先说一下本文的布景，一年多前，我曾写了一篇小文「华山论剑--再议双抗与单抗之争」，对急性脑卒中患者的双抗医治与单抗医治做了剖析。其时的环境是咱们在评论双抗好仍是单抗好。
时过境迁……
蓦然回首，遽然发现在大都医院的神经科，对急性缺血性脑血管病使用双抗好像已经成为一种潜规则。不必双抗好像会被人咬牙切齿的以为你太业余了。
这好像也验证了一个现实：咱们好像真的对错左即右。
今日咱们仍然只诉温暖不言殇，双抗不是欠好，可是您真的用的好吗？
第一个问题是：咱们为什么要双抗医治？根据是什么？
这时分大大都人会提到 CHANCE 研讨啊，没错，就是他
经过对 5170 例 40 岁及以上的高危 TIA 或小卒中的患者研讨效果标明，两层抗血小板医治明显降低了 90d 卒中复发相对危险，起伏达 32%。而不添加出血危险。
CHANCE 研讨的 1 年随访效果显现两层抗血小板在医治 1 年后仍有临床获益。
现实上，CHANCE 研讨是一项适当谨慎的研讨，首要效果发表于 NEJM，咱们以该研讨来辅导临床实践应该不会错。
可是，您知道吗？
CHANCE 研讨是现在第一项，也是仅有一项证明双联抗血小板医治能使急性缺血性脑血管病患者获益的大型临床研讨。
在 CHANCE 研讨前也有多项研讨企图证明双抗医治急性缺血性脑卒中更好，不幸的是这些研讨都铩羽而归，以失利告终，比方说 FASTER 研讨，比方说 MATCH 研讨，比方说 SPS3 研讨…
这个是前几天刚刚发布的 COMPRESS 研讨，仍然的铩羽而归。
一项不包括 CHANCE 研讨的荟萃剖析也标明双联抗血小板不优于阿司匹林单药医治。
也就是说，咱们现在临床上大为盛行的双抗医治，其理论循证支撑根据就只要 CHANCE 研讨了。
仍是那句话，以 CHANCE 研讨这样的 A 类根据为根据是没有错，可是您真的了解 CHANCE 研讨吗？天天提处处讲 CHANCE 研讨，您是否静下心来看过 CHANCE 研讨的原文和 protocol？
我信任大大都人的答案是否定的，不信继续朝下看……您可以在心里答复一下我提出的一系列问题。
第二个问题：您在用双抗的时分是否考虑到只要发病 24 小时内的患者才合适用？
这是 CHANCE 研讨入组规范，清晰写道，发病 24 小时内。回想一下，你给多少发病 24 小时后的患者用了双抗？您给这些患者用双抗的根据只能是自己的经历了吧。
现在没有研讨标明发病 24 h 后的双联抗血小板医治可以使患者获益。COMPRESS 研讨中仅有 21.7 的患者在发病后 24 h 内给予双联抗血小板医治，尽管整体试验效果为阴性，可是亚组剖析效果提示 24 h 内双联抗血小板医治较 24~48 h 内双联抗血小板医治的卒中复发肯定危险下降 10.2%。
这提示了缺血性脑血管病前期复发危险高，对合适的患者在发病后 24 h 内给予双联抗血小板医治或许是患者获益的要害要素之一。
举个不很恰当的比如，有人告诉您从北京坐火车可以 2 个半小时到郑州。这个不假。可是您必定要知道假如要到达这样的效果，你有必要是坐高铁，还要是最快的那班。千万不要单纯的以为什么车都可以 2 个半小时从北京到郑州。
第三个问题：您给患者用双抗的时分，是否做到了波立维初度用 300 mg 的负荷剂量？
CHANCE 研讨中清晰规定双抗的计划是初度 300 mg，今后每天 75 mg。可不要以为这样做有危险或许无意义。
假如波立维开始剂量为 75 mg，其抗血小板集合的效果需求 5~7 天的时刻逐步到达稳态。
对健康成年人给予不同剂量的氯吡格雷，发现第 1 天给予 375 mg 负荷剂量氯吡格雷，随后 2~10 天给予 75 mg 氯吡格雷给药计划的抗血小板集合效果在给药后 30 分钟后呈现，60 分钟后到达 55%，5 小时分到达 80%，随后到达安稳状况；而不给予负荷剂量的医治计划在给药后 24 小时的抗血小板集合效果为 22%，继续给药后 5 天到达 48%。
由此可见，负荷剂量的氯吡格雷可以更快的到达抗血小板集合的效果。SPS3 研讨和 COMPRESS 研讨中均未选用负荷剂量的氯吡格雷，因而或许在初度卒中后初期高复发的时刻段内，氯吡格雷并未发挥有用的抗血小板集合效果而导致试验的失利。
第四个问题：您是否知道，只要高复发危险的非心源性轻型卒中和 TIA 患者才合适双抗？
CHANCE 研讨中对轻型卒中的界说为随机化时 NIHSS ≤ 3 分，对高危卒中危险的 TIA 界说为随机化时 ABCD2 评分 ≥ 4 分。现在没有根据标明双联抗血小板医治适用于 NIHSS＞3 分的缺血性卒中患者和低危卒中危险的 TIA 患者。
其实 CHANCE 研讨之所以可以得出不添加出血危险的效果，或许就是他没有把一切的卒中都归入，而仅仅归入了轻型卒中。
您是不是对适当多的 NIHSS＞3 分的患者也双抗了？其实 NIHSS 评分超高 3 分是很简单的，您可以看看下面的简易 NIHSS 评分表。
第五个问题：您用双抗的时刻是否是 3 周？
CHANCE 研讨中，双抗的使用时刻是 3 周。
那么您在根据 CHANCE 的时分是否依照其要求做呢？估量有人该拿 SAMMPRIS 研讨说事了，SAMMPRIS 研讨中可是关于症状性颅内动脉狭隘的患者，用了双抗优于放支架吧。
可是，请注意，现实上，SAMMPRIS 研讨得出的是活跃药物医治优于支架，而并不是说双抗要比单抗好。
再说就说远了，其实 SAMMPRIS 研讨中双抗仅仅活跃药物医治的很少一部分，SAMMPRIS 研讨中药物医治成功的要害在于其对卒中危险要素的操控非常严厉，假如做不到这么严厉的危险要素操控，我想也是达不到这样的效果的。
而 CHANCE 研讨一向未被国外攻略作为要害根据的原因之一就是其研讨人群的危险要素操控不行，这也和我国的国情相符合。我在这儿做个斗胆的估测，是不是双抗愈加合适于其他危险要素操控欠安的患者？我等待正在进行中的 POINT 研讨可以给出答案。
看到这儿，信任我没有说错吧，您是不是有点用双抗用过头了呢？
可是，估量还有人说了，我不按上面的条条框框用双抗，起点是想不让卒中开展和病况加剧。可是，现实上或许大都患者加不加剧或许真的和您用不必双抗关系不大，该加剧的即便双抗了或许仍然会加剧，没有加剧的也或许并非用了双抗的原因。
由于，之前真的有许多研讨这么做过，不按这些条条框框来得出的定论都是双抗是无效的。假如您信任循证医学，您怎样了解呢？他们用双抗证明无效，您的双抗就会有用了吗？
这儿我并不是否定人的主观能动性，可是医学开展是有年代局限性的。关于大都急性脑梗死，现在医学最有成果的当地仍是在发病 6 小时内的血管再通医治，急性期的其他医治，咱们真的只能说正在路上。
换句话说，不是您水平不行，而是医学现在就开展到了这水平。
因而，谨慎点说，或许您对大大都患者的双抗并没有起到您想要的效果，可是却或许添加了出血危险。
是不是这样，您说呢？
声明：以上言辞为个人文献学习的进程，仅代表个人观念，不代表任何团体和官方观念，也不行作为任何根据！
