自1991 年Reich 等施行了国际首例腹腔镜肝切除术以来，跟着腹腔镜技能的不断老练，腹腔镜技能在肝脏疾病中的运用已逐步得到认可和推行。腹腔镜肝切除的规模己由肝缘、浅表病变的肝部分切除扩展到半肝甚至更大规模的规则性切除。现在国内、外展开腹腔镜肝脏切除手术的难度、规模已基本处于同一开展水平，但与国外发达国家比较，国内展开腹腔镜肝切除的中心仍较少， 手术的整体例数偏少，地域间开展水平亦有较大不同。
现在已有的临床研讨标明， 跟着腹腔镜操作技能的不断熟练，学习曲线的缩短，腹腔镜肝脏切除术中、术后并发症发生率已与开腹手术无显着差异而且具有伤口小、术后康复快、对患者免疫功用影响小等特色。其在操作技能上的可行性、安全性已逐步得到证明。在微创观念日益家喻户晓的今日， 大力开展、推行腹腔镜肝脏切除手术已经成为咱们火烧眉毛的使命。
因而， 在归纳了国内各腹腔镜肝脏手术中心的定见、主张和经历后，咱们编撰《腹腔镜肝脏切除手术操作攻略》，期望能对现在正在展开或有志于进行腹腔镜肝脏手术临床研讨的同路起到必定的辅导和参阅效果。
1.手术方法
①全腹腔镜肝脏切除术： 彻底通过腹腔镜完结肝脏切除，小切断仅用于取出标本。②手助腹腔镜肝脏切除术：在腹腔镜手术操作过程中，通过腹壁小切断将手伸入腹腔进行辅佐操作完结肝脏切除手术。③腹腔镜辅佐肝脏切除术： 通过腹腔镜或手助腹腔镜完结部分操作，最终通过小切断完结肝脏切除。
2.腹腔镜肝切除术的解剖学适用规模
①部分切除适用于病变坐落Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段的病灶。②解剖性切除适用于左肝外叶、左半肝及右半肝切除。腹腔镜左、右半肝切除已被证明是可行的，但手术难度较大，应由经历丰厚的外科医生及手术团队进行。③关于坐落Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段的病灶进行的腹腔镜下切除及腹腔镜下左三叶、右三叶切除等，现在没有被广泛承受。归于临床探索性研讨的适用规模。
3.腹腔镜肝切除手术习气证
①肝脏良性病变： 肝内胆管结石、症状性血管瘤、有症状局灶性结节增生、腺瘤、多发性肝囊肿，病变限制于半肝内； ②肝脏恶性肿瘤： 包含原发性肝癌，搬运性肝脏肿瘤及其他恶性病变。为确保满足的切缘， 主张适用于首要管道未被侵略且直径<3 cm的病灶。如瘤体向肝外杰出且腔镜下能确保切缘，肿瘤直径习气证规模能够扩展到5 cm；③用于肝脏移植的活体供肝切除，包含左外叶、左半肝、右半肝供肝。国内没有报导，属临床探索性研讨的适用规模；④不能扫除恶性肿瘤的不确定病变。
4.腹腔镜肝切除术禁忌证
任何开腹肝脏切除禁忌证；难以耐受气腹患者；腹腔内细密粘连；病变过于挨近大血管；病变过大，影响第一和第二肝门露出和别离， 无法安全进行腹腔镜下操作；肝门部侵略以及门静脉癌栓。
5.手术前预备
①对患者全身状况进行全面评价，了解心、肺、肝、肾等重要脏器功用状况，清晰有无手术禁忌证。②通过印象学（B 超、CT、MRI）查看，了解病变的巨细、规模和方位，清晰能否行腹腔镜肝切除术以及需求切除的肝脏规模。若置疑恶性肿瘤，需清晰有无远处搬运、肝门部侵略以及门静脉癌栓。③纠正贫血、低蛋白血症和水电解质酸碱代谢失衡， 改进患者养分状况。④一切腹腔镜肝脏切除术前都需做好转开腹预备，术前向患者及家族阐明中转开腹的可能性。
6.手术人员配备
手术者有必要具有熟练的腹腔镜技能和丰厚的开腹行肝脏、胆道手术经历。要求腹腔镜肝脏手术主刀与帮手（2 名）配合默契，主张手术组人员固定，树立共同的学习曲线。麻醉医生主张相对固定。
7.麻醉方法
常选用气管内插管全身麻醉， 引荐全身麻醉复合硬膜外麻醉更为适宜， 由于硬膜外麻醉可阻断术中伤害性刺激的传入，下降应激反响的程度，患者术中呼吸、循环动摇平稳，术后复苏时刻及复苏质量优于单纯气管插管全麻。
8.手术设备与手术器械
①惯例设备：高清晰度摄像与显现体系，全自动高流量气腹机， 冲刷招引设备， 录像和图画贮存设备，超声设备及腹腔镜可调理超声探头。免气腹拉钩因影响操作空间不主张运用于腹腔镜肝切除术。②腹腔镜惯例手术器械：气腹针、5～12 mm 套管穿刺针(trocar) 、别离钳、无损害抓钳、单极电凝、双极电凝、剪刀、持针器、腹腔镜拉钩、一次性施夹钳及钛夹、生物蛋白胶、止血纱布及一次性取物袋。③别离和断肝器械：可选用包含Harmonic scalpel，LPMOD，CUSA，Ligasure，Microwave tissue coagulators，Water jetdissector，TissueLink floating ball，Argon beamcoagulator 等及内镜下切开闭合器，各单位可依据本身条件、已有手术经历挑选断肝器械。④惯例预备开腹手术器械。
9.术中患者体位
一般采纳仰卧位、头高脚低位，关于患者双下肢是否需求分隔、术者站位可依据本身经历、习气决议。
10.CO2 气腹压力
CO2气腹压力主张坚持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，应防止较大起伏的气腹压改变。
11.操作孔的数量和方位
主张选用四孔法或五孔法切肝， 关于部格外周较小病灶可挑选性地采纳三孔法切肝。
操作孔方位依据需求处理的肝脏病变的方位而定，以利于手术操作、互不影响为准则。调查孔坐落脐上或脐下，主操作孔尽可能挨近病变部位，病变在右肝者取剑突下， 病变在左肝者取左锁骨中线肋缘下，副操作孔须与主操作孔及镜头坚持必定间隔，一般选用右锁骨中线肋缘下及右腋前哨肋缘下邻近，并可依据实际状况加做操作孔。见图1。
12.术中腹腔镜超声探查
主张术中惯例运用腹腔镜超声探查： ①定位肿瘤的方位及鸿沟，防止肿瘤不全切除；②清晰肿瘤毗连肝内血管及胆道的走向和联系， 削减呈现镜下难以操控大出血的危险； ③病灶切除后探查有无肿瘤残留及余肝血液供给状况（肝静脉是否晓畅）。
13.肝门血流阻断
现在无老练、简单易行的腔镜下肝门阻断器械，不引荐进行惯例腹腔镜下全入肝血流阻断。手助及腹腔镜辅佐肝脏切除中可挑选运用肝门阻断。
左、右半肝切除时，主张解剖左、右肝门作挑选性阻断， 行将左、右肝蒂游离后走单侧入肝血流阻断。可到达出血少且肝功用影响小的意图。见图2。
腔镜下解剖第二肝门难度极大， 各单位可依据本身条件挑选性地进行腹腔镜下第二肝门解剖，肝静脉游离、阻断。如术中损害肝静脉、下腔静脉可导致患者短时刻内逝世。
14.关于腹腔镜肝脏切除手术医治恶性肿瘤
在医治准则上， 腹腔镜肝脏肿瘤手术相同有必要遵从传统开腹手术的肿瘤彻底治愈准则， 包含满足的切缘（距肿瘤边际2 cm），及肿瘤操作的不触摸准则。取出标本后应立即切开标本查看肿瘤是否完好切除，切除规模是否到达彻底治愈规范，必要时送术中冰冻查看进一步证明。
15.肝本质的别离
①各断肝东西均可用于别离肝本质， 关于肝硬化肝脏，主张联合运用多种器械断肝。②可依据肝内管道粗细的不同做相应处理。运用内镜下切开闭合器切肝有必要确保切开安排内的大血管完好离断。
16.肝创面的处理
首要为止血、防止胆漏。细微血管、胆管用电凝即可关闭；通过反来电凝止血后出血仍未中止，应仔细调查创面，寻觅出血点，用钛夹钳夹止血；如管道直径＞2 mm，需用钛夹处理。创面处理完后须再冲刷创面，承认无出血和胆漏。
17.中转开腹
①行全腹腔镜或手助腔镜肝脏切除术时， 如出血难以操控、出血量＞800 ml 或呈现患者难以耐受气腹状况应立即中转开腹或扩展切断进行手术。②行全腹腔镜肝脏切除术时，如因露出欠安、病灶较大等状况切除困难， 可转为手助腔镜切除或直接中转开腹切除。③中转开腹应视为术中转换手术方法，不视为并发症。
18.术后调查与处理
①亲近调查患者生命体征，引流物的性质和量。②坚持水电解质酸碱代谢平衡， 术前给予预防性抗生素以削减术后感染。③术后24～48 h 拔除胃肠减压管，给予流质饮食并逐步过渡到一般饮食。
19.并发症
①气栓：稀有但丧命，术中应尽量防止损害肝静脉。②出血：术后呈现腹腔或肝创面出血应尽早行腹腔镜下探查、止血。③胆漏：漏胆量少且限制，则坚持引流管晓畅；如漏胆量大，或许胆汁充满到全腹腔；需行腹腔镜或开腹探查。④肝功用衰竭：应做好术前肝功用评价， 有条件单位主张惯例进行吲哚青绿分泌实验。⑤肿瘤腹腔及腹壁栽培： 留意无瘤操作技能、下降气腹压力，运用标本袋等可有用下降肿瘤栽培和搬运的发生率。⑥肠管损害、肠瘘：多由术中操作不妥引起，发现后应立即行手术修补。⑦腹腔积液或积脓。
20.展望
展开和开展腹腔镜肝脏切除手术是挑战和机会并存的课题。咱们深信，跟着腹腔镜肝脏切除手术在国内的不断开展和日益遍及， 其不行比较的优越性将日益表现， 随之而来的必将是巨大的社会效益以及展示腹腔镜肝脏外科的宽广远景。
