急性胸痛是急诊和心内科常见病，其病因冗杂，多为致死性疾病的共性症状，所以前期辨认和辨别确诊相关疾病不仅是正确施救的条件也是对医师临床思想的体系训练。
在 2017 年第二十八届长城世界心脏病学会议上，首都医科大学隶属北京友谊医院心内科唐梅教授讲解了《怎么前期辨认不典型胸痛》。
图 1 唐梅教授在会上宣布讲演
本次讲演中，唐梅教授就胸痛诊治现状、胸痛病因、急性胸痛确诊标准流程、丧命性胸痛的心电图特色四个方面展开了具体介绍。
三大特色，说尽胸痛诊治现状
高患病、高风险、高漏诊是急性胸痛的三大诊治特色。
高患病：急性胸痛是心血管急诊常见的就诊症状。有材料显现，以急性胸痛为主诉的患者占急诊内科患者的 5%～20%。
高风险：缺血性心脏病是最首要死因，主动脉夹层 stanford A 型一周内死亡率达 80%～90%。美国肺栓塞的均匀死亡率 7.1%。
高漏诊：一些非典型 ACS 心肌标志物改动不明显兼并特别心电图体现，往往形成漏诊和误诊。
胸痛病因很杂乱，丧命风险峻警觉
急性胸痛的病因杂乱，但有必要辨明丧命性（心梗、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等）与非丧命性、心源性与非心源性的差异。
常见病因汇总见下图：
图 2 胸痛的常见病因
急性胸痛难评价，标准流程是要害
断定患者是否为丧命性胸痛（心梗、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等）是急诊科和心内科医师临床思想的要害。
首先应进行生命体征的评价：
对生命体征不安稳的患者当即进行抢救；
对生命体征相对安稳的患者，医师初次接诊应在 10 min 内完结心电图，及时进行心肌标志物、血常规、血生化、电解质、D-二聚体监测，特别对心肌标志物和心电图施行动态监测，必要时结合印象学查看筛查肺栓塞和主动脉夹层等疾病。
图 3 胸痛临床评价与确诊流程
丧命胸痛早发现，还得会看心电图
为进步丧命性胸痛前期确诊率，临床医师需求把握急性冠脉综合征（ACS）特别心电图。
1. Wellens 综合征
Wellens 综合征是一种严峻的 ACS，如不及时医治很可能发展为急性广泛性前壁心梗，美国已报导的发生率为 10%～15%，我国尚无统计数据。
患者既往有胸痛病史，胸痛发生时心电图正常但在胸痛缓解之后，T 波以 V2～3 导联为主呈对称性倒置或双向性，心肌标志物正常或轻度增高，部分患者心动超声示左室前壁运动削弱，CAG 左前降支近段严峻狭隘。
其心电图特色如下：
T 波特征性改动首要呈现在胸前导联，以 V2～3 导联为主；
心绞痛缓解后呈现 T 波对称性深倒置或双向，今后逐步转为直立的动态演化进程；
T 波特征性改动可重复呈现；
无反常 Q 波或 R 波振幅下降或消失；无 ST 段移位或轻度举高（小于 0.1 mV）。
2. Dewinter 综合征
在急性前壁心梗患者中约占 2%，多见于中青年男性常有高胆固醇血症，ECG 改动无动态改动不发展为 ST 段举高，急诊 PCI 术后 ECG 现象消失。CAG 显现左前降支近端次彻底或彻底阻塞是一种需求紧迫处理的丧命性 ACS。
其心电图特色如下：
V1～6 导联 J 点压低 0.1～0.3 mV， ST 段递上斜型下移， T 波对称高尖（应留意与心梗超急性期 T 波辨别，心梗 T 波短时间内会有动态改动，Dewinter T 波高尖相对安稳）；
部分患者胸前导联 R 波上升不良；
大都患者 aVR 导联 ST 段轻度上抬；
QRS 波一般不宽或轻度增宽。
图 4 Dewinter 综合征特征心电图
3. T 波假性正常化
原 T 波倒置的导联在心绞痛发生时心电图反常的 ST-T 段变为正常，发生缓解期心电图 T 波倒置，查询显现选用 24 小时心电图监测不安稳心绞痛患者，T 波假正常化占 9%，该病机制尚不清晰，多以为与冠状动脉痉挛有关。
研讨标明有适当部分患者于数小时或数天后发生急性心肌梗死，梗死部位常和假性正常化部位共同。主张对兼并冠心病易患要素的胸痛患者继续动态 ECG。
其心电图特色如下：
原 T 波倒置的导联在心绞痛发生时心电图反常的 ST-T 段变为正常，发生缓解期心电图 T 波倒置。
图 4 T 波假性正常化特征心电图
小结
前期辨认不典型胸痛应留意以下 4 点，以进步丧命性胸痛前期确诊和前期救治率：
标准急性胸痛的救治流程；
紧记动态调查心电图改动和心肌坏死标志物；
了解缺血心电图的特别改动；
亲近结合患者临床病史、症状、体征、ECG、生化标志物及时做好风险分层。
