▍ 作者/马飞
国家医保局发公告，影响万亿医保药品
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规范采购行为、改革支付方式
近日，国家医保局办公室发布了医保管理增效案例（第一批）的公告。其中，河北规范省级医疗机构药品采购行为、内蒙古常态化考核管理药品集中采购工作、广东珠海完善生育医疗费用支付方式被列为首批管理增效的典型案例供全国学习借鉴。国家层面正在促进形成管理增效的浓厚氛围。
而本地方，在此前一天，福建省医保局也通报该省十起欺诈骗保典型案例，部分涉事医疗机构被终止医保定点服务，制售假药、盗刷去世亲属社保卡、违规虚开药品、伪造票据骗取医保基金，有关涉事人员被移送司法机关处理。
医 保系统的改革正在逐步精细化。
从国家医保局发布的三个典型案例来看，记者注意到，河北省通过对省药品集中采购平台进行数据分析， 发现存在不同医疗机构之间采购同通用名同品规药品价格差距较大，部分医疗机构采购高价药品多、采购低价药品少等异常情况。
河北省的做法是，以省属11家医疗机构为切入点，在保证临床需求、合理用药的基础上，积极通过与药企谈判降价、替换为质优价低药品、鼗汰部分药品等方式规范药品采购行为。整改规范后，企业主动降价药品151个、医疗机构合理替换药品241个、停止采购药品40个。按照2019年采购量进行预测，每年可节约采购资金9000余万元。
事实上，各地也在常态化考核管理药品集中采购工作。
为治理药品网外采购、备而不采、供应保障不及时等问题，内蒙古对药品集采工作进行常态化考核管理。 通过定期考核与日常评价相结合、线上考核与线下跟踪督导相贯通、上下联动与分级监管相协同等方式，对参加该区药品集采的医疗机构、生产配送企业的采购、供应、配送行为开展评分考核。现已取消挂网资格3家、暂停挂网交易资格132家、列入重点监测范围10家。删除配送关系27条、新增配送关系587条，初步建立起指标量化、定期通报、优胜劣汰的考核管理机制。
广东省珠海市则从医疗费用支付方式入手。针对生育医疗费用支付方式粗放、使用效益不高等问题，推动住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费。统一产前检查结算定额，按人头付费方式与医疗机构结算，引导医疗机构合理使用基金。全市剖腹产率由58%下降至38.7%，在提高生育保险基金使用效益的同时，达到规范医疗机构医疗服务行为、提高妇女儿童健康水平的效果。
此外，2019年全年国家医保局共组织69个检查组开展全国性飞行检查。
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万亿医保药品由“制”到“治”
截至2019年底，全国31个省区市通过省级药品集中采购平台网采订单总金额初步统计为9913亿元。 其中，西药订单金额8115亿元，中成药订单金额1798亿元。网采药品中医保药品订单金额8327亿元，占比84%。其中，“4+7”带量采购试点地区25个中选药品平均完成约定采购量的183%，中选药品采购量占同通用名药品采购量的78%。全国扩围后，25个通用名品种全部扩围采购成功，扩围价格平均降低59%。
而在推进支付方式改革方面， 全国97.5%的统筹区实行了医保付费总额控制，86.3%的统筹区开展了按病种付费。30个城市纳入国家CHS-DRG付费试点范围。 60%以上的统筹区开展对长期、慢性病住院医疗服务按床日付费，并探索对基层医疗服务按人头付费与慢性病管理相结合。
更深层次来看，国家医保局发布的《基本医疗保险用药管理暂行办法》，明确了包括预防性疫苗、滋补药品、保健药品、脱发、美容减肥类等在内的八类不得进入目录的药品，规定了医保基金的支付办法等。
行业专家直言，“医保改革根本在制度，出路在改革，关键在治理。”在他们看来，持续推进医保治理创新的关键也在人、在队伍。有创新思维、创新能力的高素质医保专门人才和职业化医保队伍，是持续推进医保治理创新的决定性关键因素。
需要看准的趋势是，医保局会推行“双随机、一公开”监管机制，建立和完善专项检查、飞行检查、重点检查等相结合的多形式检查制度。
其次是，建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用。还有就是建立和完善举报奖励制度、建立信用管理制度和建立综合监管制度。此外，完善社会监督制度，发布打击欺诈骗保成果及典型案件。从实践数据和政策趋势来看，医保改革1.0版是被动的控制数量，而目前正在转向2.0版组织结构的调整，让医保目录在纳入的同时也鼗汰一些药品，2.0版更以性价比为导向。
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