冠心病 ST 段的研判是心电图学最有价值的知识点之一，不光心血管内科医师要把握，其它专科的医师也要较为了解，下面结合我的个人领会温习一下 ST 段研判流程，分为四步。
1. 断定等电位线（基线）
咱们都知道 ST 段的改动要和心电图上的等电位做比较，那么等电位线在哪里？
不用操心的去寻觅，由于心电图等电位线实际上并不专指那一段。等电位线是一个笼统的界说，有点类似于海平面的概念。浅显的了解就是绝大多数心肌细胞处于静息状况时在心电图上描记的抱负线段。一个心肌细胞除极和复极的动作电位的电流很弱小，心电图勘探不到。
我国有十多亿人口，心脏大约也有十多亿个心肌细胞，其间心室的心肌细胞数量占到 90% 以上。当窦房结的激动经房室结、左右束支、浦肯野纤维传导到心室，这十多亿个心室的心肌细胞在很短的时刻内（大约 110ms）一同除极，它们开释总电流构成高而窄的 QRS 波。然后它们一同开端午休。
比如在正午 12 点到 2 点，这十多亿个心肌细胞一同进入动作电位 2 时相的渠道期，一同睡午觉，这一段叫 ST 段，正常情况下勘探不到电流。下午这些心肌细胞又一同开端作业，也就是复极。这十多亿个心肌细胞一同复极构成了 T 波。总是有些细胞早一些作业或晚一些歇息，所以在 T 波有起点、高点、结尾，形状像一个倒扣的钟形。夜里 12 点到第二天清晨 6 点绝大多数人是在歇息的，虽然总有少部分人喜爱开夜车，但对大局不会发生什么影响，这一段叫 TP 段，也应该是勘探不到电流的。
那么在正常的心电图上，哪一些时刻段处于等电位状况呢？
很显着有三段：TP 段、ST 段和 PR 段，这三段时刻绝大多数心肌细胞都在歇息，正常情况下应该在等电位线上。
别的，咱们很简单了解 P 波的起点和下一个 P 波起点组成的连线 PP 连线；QRS 波的起点和下一个 QRS 波起点组成的连线 QQ 连线在正常情况下也处于等电位线高度。这样咱们能够找到 5 条线段处于等电位线上。已然 ST 段发生了改动，那么能够拿来与之比较的等电位线只剩下四段。
咱们首要挑选 TP 段，这个很简单了解，晚上睡觉时刻最长，又相对安稳。可是 TP 段是咱们正常人的心率储藏时刻，当心率增快时 TP 段经常会变短乃至消失，这个时分咱们拿那一段做代替呢？假如 TP 段消失，天然咱们也就不能准断定位 P 波的起点了，所以 PP 连线出竞赛。可挑选只要两段 PR 段，和 QQ 连线。
等等，眼尖的读者或许考虑到了，前面没有介绍 PR 段，已然心室肌细胞们一同除极构成 QRS 波，然后一同复极构成 T 波，那么心房肌细胞一同除极构成 P 波，它们是不是也要一同复极呢？彻底正确，心房肌复极会构成Ｔａ波，有时会影响 PR 段乃至是 QRS 波的基线，只不过它们大多数情况下很弱小，不会构成太显着影响，所以牵强算它合格。所以一般来说咱们先挑选 QQ 连线，然后才是用 PR 段作为与 ST 段比较的等电位线。咱们能够凭借（图 1）温习一下心电图各部分称号。
图 1 正常心电图各部分称号
2. 挑选 ST 段丈量点
挑选好了等电位线，那么下一个问题：咱们怎么挑选 ST 段。
ST 段举高和压低并不用定都是水平的，在压低的时分它能够呈水平状，也能够呈下斜状和上斜状，乃至或许是弧形的。ST 段上抬的时分形状愈加多变，能够呈水平上抬、弓背向上举高、弓背向下举高，有时分爽性和 T 波交融在一同找不到 ST 段了。所以你要把 ST 段幻想成老老实实的一个水平线段那就错了，咱们乃至能够用多姿多彩来描绘它们，（图 2）展现这些多姿多彩的 ST 段。
已然 ST 段这么不规则，那咱们怎么拿它和等电位线作比较？这样看来，咱们界定 ST 段高度只能取 ST 段某一个点，而不是取一条线。拿约定俗成的这一点代替 ST 段高度和等电位线作比较，只要这样才比较一致，不至于构成各式各样的研判成果。
那么这一点该取在 ST 段的什么方位呢？ST 段压低时，一般是取 J 点后 0.08S 的那个方位作为丈量点。当心率增快时，ST 段也会随之变短，这个时分取 J 点后 0.06S 的那个点比较适宜。而 ST 段举高，现在一致直接在 J 点处进行丈量（图 2）。J 点是在心电图上 QRS 波群与 ST 段交界处一个突发性的转折点（图 1），它标志着心室除极的完毕。
图 2 心电图 ST 段压低和举高的首要形状特色
3. 反常的 ST 段改动
断定了等电位线和 ST 段丈量点，咱们就能够测定各个肢导联和胸导联 ST 段的改动起伏，下一步就能够对 ST 段的改动进行断定，国际上以胸痛发生时相邻两个或两个以上相邻的导联 ST 段压低超越 0.05mv 为反常，但压低 0.05mv，在临床实践中判别有必定困难，我国 2012 年《非 ST 段举高急性冠脉综合征确诊和医治攻略》以相邻两个或两个以上相邻的导联 ST 段压低超越 0.1mv（1 mm）为反常压低较为适宜；关于 ST 段举高稍稍有些杂乱，《2012 全球心梗一致界说》胸痛发生时相邻两个或两个以上相邻的导联 ST 段举高超越 0.1mv（1 mm）视为反常，但在 V2-V3 导联规范有所不同，关于女人要大于 0.15mv，关于大于等于 40 岁男性为 0.2mv，关于小于 40 岁男性要放宽至 0.25mv。
超越上述正常的 ST 段压低和举高规模，都归于非生理的反常 ST 段改动。但这些反常的 ST 段改动就能和冠心病划上等号吗？当然不能。遭到既往传统观念的影响，或许许多人会把 ST 段改动不自觉的和冠心病划上等号，其实继续的 ST 段改动最多见的应该是心肌病。部分学者乃至以为超越 30 min 没有改动的 ST 段改动即可扫除冠心病心疼痛或心梗。从病因学视点动身咱们把能引起 ST 改动的常见疾病做个大体归类。
常见 ST 段举高的病因：冠心病心梗、变异型心疼痛、冠脉夹层、心尖球囊样综合征、心肌病、心肌炎、心包积液、心包炎、室壁瘤、预激综合征、束支传导阻滞、Burgada 综合征、早复极综合征、LQT-S3、电解质紊乱、肺堵塞、主动脉夹层、急腹症（胰腺炎、胆囊炎）、颅内出血、气胸等。
常见 ST 段压低的病因：冠心病心疼痛，冠脉夹层、心尖球囊样综合征、心肌病、高血压心肌劳损、心肌炎、预激综合征、束支传导阻滞、电解质紊乱、肺堵塞、主动脉夹层、急腹症（胰腺炎、胆囊炎）、颅内出血、气胸、甲亢、甲减、心脏瓣膜病变、药物要素（洋地黄类、抗抑郁药）等。
上述的总结并不完善，其意图只要一个，ST 段改动的病因许多，冠心病仅仅其间之一，仅此而已，反常的 ST 段改动不能和冠心病划等号。所以咱们还要进入最终一步：什么样的 ST 段改动才是跟冠心病有关？
冠心病 ST 段改动用一句话来总结就是——常常伴跟着临床症状（如胸痛、气促）或心肌酶学改动的动态改动。
大多数冠心病心疼痛在没有胸痛症状发生时并没有 ST 段改动，只要在发生时才引起 ST 段压低或举高（变异性心疼痛），跟着症状好转 ST 段又康复正常。在心疼痛中这种动态改动一般不会超越半个小时，超越了这个时刻就会引起心肌不可逆损害，引起梗死，这就是为什么心疼痛超越 20 分钟即归于高危。咱们常常听到一些患者倾诉心疼痛继续半小时或 1 小时，假如细心区分，其实大多数是有间歇缓解，不然要么不是心疼痛，要么开展故意梗。
相同关于 ST 段举高型心梗，心电图也是动态改动的，ST 段在心梗发生头几个小时到 1 天左右出现动态举高，随后逐步下降，然后 Q 波构成。假如接连几天 ST 段举高形状没有改动，要么不是心梗要么是心梗后构成室壁瘤。
或许还有的读者会质疑：冠心病长时间心肌供血缺乏引起缺血性心肌病，ST 段继续压低，不就证明 ST 段继续压低能够确诊冠心病吗？一般这种患者的确诊仍需求在胸痛时分 ST 段在原有的基础上进一步压低才牢靠。关于冠脉长时间缺血构故意肌坏死纤维化继续 ST 段压低这一现象能够这样了解，在这个状况下，即便咱们给他换上一副彻底健康的冠脉，心电图的 ST 继续压低也无法康复，所以它现已和冠脉无关了，从这个层面上说，把它归入心肌病更适宜。
4. ST-T 改动缺血部位及罪犯血管的扼要定位
心电图上 ST-T 改动心肌缺血扼要定位为：V1、V2 左室间壁（室间隔）、V3、V4 左室前壁、V5、V6 左室侧壁、V7、V8 左室后壁，可用四个字来总结——间、前、侧、后。II/III/aVF 定位左室下壁，V3R、V4R 定位右心室。下图去除右室以便更清楚展现左室缺血定位，留意心尖处于左前斜 45~60 度不是正对咱们（图 3）。
前降支骨干病变首要表现在 V1-4 导联 ST-T 改动；回旋支病变的定位是 I、aVL、V5-6 导联的 ST-T 改动；而 II、III、aVF 导联 ST 段改动首要是右冠脉病变所导致，一起右冠脉病变尚可引起 V3R-5R 导联的 ST-T 改动。
图 3-2-3 左室心肌缺血部位与胸导联的对应联系示意图
V7、V8 左室后壁部分在许多书本中描绘较为笼统，导致读者了解困难，无妨扫描（图 4）的二维码，经过《心血管内科医师生长手册》一书中的视频了解，视频中第 3，和第 9 及对应左室后壁。别的需求留意当 aVR 导联 ST 段的举高大于 V1 导联 ST 段的举高，而且 V4～V6 导联和 II、III、aVF 导联 ST 段压低时, 高度提示左骨干及前降支开口部位有严峻病变。
图 4 V7、V8 导联所对应左室后壁视频展现
咱们不用过于纠结心电图 ST 段各式各样的表象和分型，依照： ① 断定等电位线；② 符号 ST 段丈量点；③ 是否契合冠心病 ST 段反常改动特色；④ ST-T 改动缺血部位及罪犯血管的扼要定位；这四步走下来，咱们就能够对 ST 段进行一个大致的研判。
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参考文献
[1] 陈新. 黄宛临床心电图学. 第 6 版. 北京: 公民卫生出版社,2009.
[2] 郭继鸿. 新概念心电图. 第 4 版. 北京: 北京大学医学出版社,2014.
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