重症患者常常因为低氧血症或呼吸做功添加需求机械通气支撑，机械通气是救治重症患者的重要手法，但机械通气时刻延伸会导致呼吸肌废用性萎缩、呼吸机相关性肺炎（VAP）等并发症，反而添加了撤机难度，加剧患者医治费用的担负。大部分承受机械通气的患者能够成功撤离呼吸机，但仍有26%～42%的机械通气患者呈现不同程度的撤机困难。若未能抓住机会当令撤机，则或许在持续施行机械通气的过程中呈现并发症或形成对呼吸机的依靠状况而影响医治作用，乃至使医治终究失利。近年来研讨发现严峻疾病状况下，因为下丘脑-垂体-肾上腺皮质（HPA）轴的调理按捺、皮质醇储藏和排泄缺乏、糖皮质激素反抗等原因，血管、安排对儿茶酚的反响性下降导致血流动力学不安稳以及严峻内环境紊乱，或许是影响撤机的重要原因。本研讨经过调查不同撤机结局患者的肾上腺皮质功用状况，点评其对撤机结局的影响。
方针与办法
一、方针
归入2010年8月至2011年2月入住重症医学科（ICU）的机械通气患者（年纪＞18岁、机械通气时刻＞48 h、APACHE 11评分＞8分）。扫除规范：颅脑外伤、脑血管意外；3个月内激素运用史；6 h内运用过依托咪酯；妊娠、肿瘤或其他免疫性疾病以及原发或继发性肾上腺疾病。
二、办法
1.撤机成功和撤机失利的断定：一切患者在到达撤机筛查规范后走自主呼吸实验（SBT），三分钟SBT经往后，持续自主呼吸60 min，假如患者能够耐受则断定撤机成功，予以拔除气管插管。撤机失利的断定：SBT实验失利、成功撤机48 h内再次机械通气（包含无创通气）。
撤机筛查规范参照Esteban等拟定的临床撤机归纳方针，包含临床点评和客观丈量：①导致机械通气的病因祛除或好转；②氧合方针：PaO2/FiO2＞150～200mmHg（1mmHg=0.133 kPa），PEEP≤5～8cm H20（1cm H20=0.098 kPa），Fi02≤0.4～0.5，pH≥7.25；③血流动力学安稳；④呛咳反射杰出。施行三分钟SBT时，若患者未到达下列成功规范，应断定SBT实验失利，停止SBT：①呼吸浅快指数＜105次·min-1·L-1；②呼吸频率＞8或＜35次/min；③自主呼吸潮气量＞4 L/kg；④心率＜140次/min或动摇＜20%，无新发的心律失常；⑤动脉血氧饱和度＞90%。
2.ACTH影响实验：入组患者在入ICU当日、榜首次SBT当日别离进行ACTH影响实验，选用250μg促肾上腺皮质激素（ACTH，上海榜首生化药业有限公司）静脉打针，于打针前、打针后30 min抽取静脉血，选用放射免疫法（试剂盒购自美国ICNBiomedicals公司，操作按说明书要求进行）测定血浆皮质醇水平（别离记作TO、T30）。记载ACTH反响性，核算T30与T0的差值记作△cortisol。以△cortisol≤248.4 nmoL/L（9μg/dL）作为相对肾上腺皮质功用不全（RAI）的确诊规范。
3.材料搜集：患者入组后记载性别、年纪、确诊、入院日期、急性生理学和缓慢健康状况评分体系Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分，别离记载患者在入室当日和榜首次SBT当日的心率、均匀动脉压（MAP）、动脉氧合指数（PaO2/FiO2）、动脉血pH、动脉血PaCO2、呼吸浅快指数（f/Vt），记载患者的的撤机结局、机械通气时刻、住ICU天数及总住院天数，随访至28 d。
三、计算学处理
选用SPSS 17.0软件，正态分布数据以x-±s标明，非正态分布材料以中位数（M）及四分位数距离（Q）标明。样本均数比较用t查验，样本率比较用χ2查验，两独立样本非正态分布用非参数Mann-Whitney U查验，选用Logistic回归剖析重症机械通气患者撤机结局的相关影响要素，制作各方针对撤机结局点评的ROC曲线，比较ROC曲线下面积（AUC）。P＜0.05为差异有计算学含义。
结 果
一、重症机械通气患者当选时的一般临床材料
共45例机械通气患者归入研讨，其间男27例，女18例；均匀年纪（64.8±20.6）岁。导致机械通气的病因包含：COPD 6例，肺部感染8例，ARDS 6例，腹腔感染9例，心力衰竭7例，其他（心肺复苏术后、中毒、外伤等）9例。45例重症患者中，撤机成功29例，均匀机械通气时刻（4.1±2.2）d，均匀住ICU时刻（12.1 4±8.8）d；撤机失利16例，均匀机械通气时刻（10.5±6.6）d，均匀住ICU时刻（18.1±19.6）d。撤机成功组RAI的发作率（37.9%，11/29）显着低于撤机失利组（75.0%，12/16），P=0.017；撤机失利组APACHEⅡ评分（16.5±3.2）显着高于撤机成功组（11.6±2.7），P＜0.001；两组患者年纪、性别、住ICU时刻的差异无计算学含义（P＞0.05）。研讨方针的一般材料见表1。
表1 患者一般材料（±s）
二、不同肾上腺皮质功用与撤机结局的联系
一切患者入ICU当日根底皮质醇水平（T0）显着高于榜首次SBT当日[（26.7±14.1）μg/dL比（18.6±8.7）μg/dL，P=0.001]，但撤机成功组和失利组比较差异无计算学含义（P＞0.05）。撤机成功组在榜首次SBT时的ACTH反响性（△cortisol）显着高于撤机失利组（P=0.000）。成果见表2。
表2 两组患者肾上腺皮质功用状况的比较（μg/dL，±s）
三、影响撤机结局的风险要素剖析
在榜首次SBT当日，撤机成功组患者的心率、均匀动脉压、呼吸频率、动脉血乳酸水平显着低于撤机失利组，而动脉血pH值和△cortisol值则高于撤机失利组（P＜0.05）。两组患者年纪、分钟通气量、PaCO2、氧合指数及呼吸浅快指数比较差异无计算学含义（P＞0.05），成果见表3。将单要素剖析成果中心率、均匀动脉压、呼吸频率、血pH值、血乳酸和△cortisol归入Logistic多元回归模型，成果显现△cortisol是重症机械通气患者撤机失利的独立风险要素，成果见表4。
表3 榜首次SBT时各方针与撤机结局的联系（±s）
表4 Logistic多元回归剖析重症机械通气患者撤机失利的独立风险要素
四、点评撤机结局的ROC曲线剖析
ROC曲线成果显现，榜首次到达撤机规范时的△cortisol的AUC为0.872，△cortisol≤6.95μg/dL时，点评撤机失利的敏感性为0.813，特异性为0.828。成果见表5。
表5 不同方针对机械通气的重症患者撤机结局点评的AUC
讨 论
应激状况下被激活的HPA开释ACTH，影响肾上腺皮质排泄皮质醇，以保持正常的血管张力和心肌缩短力，是机体习惯应激状况、保持内环境安稳的重要机制。但研讨标明在脓毒症、伤口等危重症时，虽然机体的皮质醇水平动摇调整，但仍不能满意机体炎性反响的需求或是对ACTH的反响性削弱，可导致机体过度的炎症反响，终究形成安排损害、器官功用不全，RAI已成为严峻威胁危重病患者生命的重要原因。各种危重病包含全身性感染、严峻伤口、ARDS等并发RAI较为遍及，发作率高达75%，且病死率高。
ACTH影响实验是现在点评患者肾上腺皮质功用状况的重要手法之一。一般以为250μg ACTH静脉打针后30 min血浆皮质醇水平与打针前的差值小于248.4 nmoVL（9μg/dL）考虑存在RAI。临床计算显现危重症患者RAI的发作率约为30%，而在严峻感染和感染性休克患者中发作率可高达50%～60%。Salgado等对脓毒症休克患者进行剖析，发现前期ARDS与RAI的发作显着相关。Salluh等经过监测40例重症社区取得性肺炎（CAP）患者的肾上腺皮质功用发现，CAP患者中RAI发作率约为65%。但关于各种原因导致机械通气的患者肾上腺皮质功用状况尚无相关报导。本研讨成果显现机械通气的重症患者RAI发作率高，其间撤机成功组为37.9%，撤机失利组高达75.0%。
机械通气的方针是呼吸机的成功撤离，而长时刻机械通气的患者能否成功撤机是临床医师面对的难题，也是巨大的应战。Huang等研讨经过比较肾上腺皮质功用不全组（AI组）与非AI组的机械通气时刻、成功撤机的几率，成果提示AI组撤机时问显着延伸[（6.5±4.7）d比（2.9 4±1.7）d]，成功撤机的几率下降（68.6%）。本研讨别离于入ICU当日和榜首次SBT当日选用ACTH影响实验点评肾上腺皮质功用，成果发现两组患者在人ICU当日的根底皮质醇水平[（27.9±14.3）μg/dL比（24.6±13.9）μg/dL和ACTH反响性[（10.3±5.7）μg/dL比（7.5±4.5）μg/dL]无显着差异（P＞0.05）；但榜首次SBT当日撤机失利组患者的ACTH反响性由入ICU当日的（7.5±4.5）μg/dL降至（4.9±2.9）μg/dL；且撤机失利组患者的△cortisol（4.9 4±2.9）μg/dL显着低于撤机成功组（10.9±5.1）μg/dL（P=0.000），提示机械通气患者的肾上腺皮质功用状况或许影响撤机结局。本研讨中撤机成功组和撤机失利组患者在SBT过程中的心率、均匀动脉压、呼吸频率、血pH值、血乳酸和△cortisol均存在显着差异，但Logistc多元回归模型成果显现△cortisol是重症机械通气患者撤机失利的独立风险要素，提示RAI是导致撤机失利的重要原因之一。
APACHEⅡ评分是临床上常用的重症患者评分体系，能够精确点评患者病况。本研讨以APACHEⅡ评分判别患者撤机结局的AUC为0.836，以入ICU时和榜首次SBT时患者的ACTH反响性（△cortisol）判别患者预后的AUC别离为0.648和0.872，与APACHE Ⅱ评分比较无显着差异（P＜0.05）。在榜首次SBT时以△cortisol≤6.95μg/dL为界值，点评撤机失利的敏感性为81.3%，特异性为82.8%，△cortisol能够作为点评撤机结局的猜测方针。值得注意的是，最近一项临床研讨发现彻底操控通气2、3 h与操控通气18 h后比较，患者膈肌快肌纤维和慢肌纤维横截面积可别离缩小53%和57%，差异均具有计算学含义（P＜0.05），提示长时刻操控通气可导致呼吸肌废用性萎缩。本研讨中撤机成功组患者机械通气时刻显着少于撤机失利组[（3.8±2.7）d比（8.9±4.9）d]，且撤机失利组患者从人ICU到榜首次SBT的时刻显着善于撤机成功组[（101.5±28.1）h比（60.5±14.5）h，P=0.002），或许原因是机械通气时刻延伸呈现呼吸肌废用性萎缩，反过来又导致带机时刻延伸和困难撤机。
综上所述，机械通气的重症患者RAI发作率较高，且RAI者预后不良。进行肾上腺皮质功用测定对重症患者撤机结局的判别有重要辅导价值。皮质醇弥补医治能否改进此类患者的撤机结局与预后或许成为往后研讨的方向。
