绝大大都心肌梗死是在冠状动脉粥样硬化的基础上发作彻底性或不彻底性阻塞所构成的。心肌梗死发作后,大大都患者心电图可呈现特征性改动,尤其是系列心电图的动态调查,可呈现特异性很强的心电图演化规则。虽然近年来多项新的确诊技能面世,对心肌梗死确诊有了更多的办法,但是,心电图查看以其便利、敏捷、精确等特色,在心肌梗死的确诊中仍占有最重要的位置。以心电图为依据,能够判别心肌梗死的发作、部位、程度及时期,估测有病变的冠状动脉分支,为临床调查病况和判别预后供给重要依据。
1.心肌梗死心电图改动及其动态演化
急性心肌梗死发作后,心电图的改动跟着心肌缺血、损害、坏死的开展和康复而呈现必定演化规则。依据心电图图形的演化进程和发病时刻可将心肌梗死分为超急性期、急性期、亚急性期及陈旧期( 图1) 。
1. 1 T 波的演化急性心肌梗死时心电图中呈现的T 波改动是心肌缺血的标志,故名为缺血型T波。缺血型T 波改动是冠状动脉急性阻塞后最早呈现的心电图改动。
在心肌梗死发作的最开端,首要呈现时刻短的心内膜下心肌缺血,使面向缺血区的导联发作反常挺拔的T 波( 图2) 。跟着病程开展T 波后半部开端倒置,即T 波由直立转呈正负双向。一般诚意梗急性期快结束时转呈倒置。在亚急性期T 波倒置增深且多呈典型的冠状T 波,之后T 波的倒置程度逐步变浅,至陈旧期的安稳不变,部分患者的T 波可转为直立。
1. 2 ST 段的演化 跟着缺血时刻延伸、缺血程度进一步加剧,则构成心肌损害。急性心肌梗死时心电图中呈现的ST 段举高便是心肌损害的标志,故名为损害型ST 段举高。
心肌损害使面向损害区的导联多呈现ST 段弓背向上显着举高( 图3) ,且常呈单向曲线改动。此是心梗前期心电图最杰出,也是最具确诊含义的心电图体现。随病程的开展,ST 段逐步下降。当举高的ST 段回落至等电位线时,一般代表心梗进入亚急性期阶段。
1. 3 Q 波的演化更进一步的缺血则导致心肌细胞发作变性、坏死,使面向坏死区的导联呈现反常Q波。所以说心肌梗死心电图中呈现的反常Q 波是心肌坏死的标志,故名为坏死型Q 波。
心肌坏死所构成的的Q 波改动略晚于T 涉及ST段,在心梗的超急性期或急性期的开始阶段常常还未能体现( 图4 ) 。但大都在随后的心电图中很快可见到坏死型Q 波在相应导联从无到有,从小到大地体现出来( 图5 ) 。在之后的亚急性期及陈旧期,坏死型Q 波相对安稳,继续存在( 图6 ) 。且大大都终身保存; 少量患者因梗死规模较小,梗死瘢痕的挛缩或因周围心肌代偿性肥壮,使Q 波变小; 亦有极少量病例坏死型Q 波彻底消失。
一般来说,Q 波的宽度和深度反映心肌梗死的规模。Q 波越大,心肌坏死层越深; Q 波越小,心肌坏死层越浅。但在梗死面积较小、梗死局限于基底部或心尖部,或因处于心梗前期等状况时,心电图上常呈现一些疑似或不典型的Q 波。近年来国外学者结合病理材料,提出了“等位性Q 波”这一概念,其含义与病理性Q 波类同,可作为确诊心肌梗死的目标。
等位性Q 波常见的体现类型有:①q 波: 胸前导联q 波达不到反常Q 波的确诊规范,但宽于或深于下一个胸前导联的q 波,如qv3 > qv4; ②发展型Q波: 同一患者在相同体位条件下,原先存在的Q 波呈现进行性的增宽和加深,或在原先无Q 波的导联上呈现新的q 波; ③存在q 波区: q 波区是指在面向梗死区导联( 胸导联) 的周围( 上下或左右) 均可记载到q 波; ④QRS 波群开始部有切迹或抑扬: 在QRS 波群初始0. 04 秒内,V4 ~ V6导联R 波呈现切迹或抑扬,其与小面积梗死有关; ⑤R 波丢掉: 指因心肌梗死引起相关导联的R 波振幅减低。可体现在V1 ~ V4导联上R 波递加不良,或在2 个接连胸导联上R 波振幅相差≥50%,或在同一导联的R 波在不同次的心电图记载中呈进行性下降。
需求指出的是,典型的心肌梗死心电图演化规则是在不进行医治干涉状况下的心电图体现。但近年来急性心肌梗死的溶栓医治和冠状动脉介入医治使阻塞的冠状动脉及时再通,不仅可缩小心肌梗死面积,缩短整个病程,也显着影响了上述心电图完好的或逐步演化的进程( 图7) 。
2.心电图对心肌梗死的定位确诊
心电图对心肌梗死部位的确诊一般是以坏死型Q 波呈现于哪些导联为依据:①下壁心肌梗死: 坏死型Q 波呈现在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联; ②前间壁心肌梗死: 坏死型Q 波呈现在V1、V2( V3) 导联; ③前壁心肌梗死: 坏死型Q 波呈现在( V2) V3、V4导联; ④广泛前壁心肌梗死: 坏死型Q 波呈现在V1 ~ V5( V6、Ⅰ、aVL) 导联; ⑤前侧壁心肌梗死: 坏死型Q 波呈现在V4 ~ V6( V7) 导联; ⑥高侧壁心肌梗死: 坏死型Q波呈现在Ⅰ、aVL 导联; ⑦后壁心肌梗死: 坏死型Q波呈现在V7 ~ V9导联; ⑧右室心肌梗死: 坏死型Q波呈现在( V1) V3R ~ V6R 导联。
以上不同部位的心梗中,前间壁和下壁心肌梗死最常见。在急性心肌梗死发病前期,坏死型Q 波有时没有呈现,梗死部位可依据ST 段及T 波的改动呈现于哪些导联来判别。
3.心肌梗死的分类
急性心肌梗死发作后,心电图上可相继呈现缺血型T 波、损害型ST 段举高和坏死型Q 波3 种图形改动。但有些心肌梗死心电图上不呈现坏死型Q波,或不呈现ST 段举高。因而,按有无ST 段举高将心肌梗死分为: ST 段举高型心肌梗死和非ST 段举高型心肌梗死; 按有无坏死型Q 波将心肌梗死分为: Q 波型心肌梗死和非Q 波型心肌梗死。
3. 1 ST 段举高型和非ST 段举高型心肌梗死研讨发现: ST 段举高型心肌梗死能够不呈现Q 波( 图8、9) ,而非ST 段举高型心肌梗死有的可呈现Q 波。心电图呈现的Q 波是心肌坏死的标志,是否呈现Q波是一种回忆性分类。临床对ST 段举高型和非ST段举高型梗死两者的干涉对策是不同的。以ST 段改动替代传统的Q 波分类杰出了前期干涉的重要性。即在Q 波呈现之前及时进行( 溶栓、介入医治等) 干涉,可抢救接近坏死的心肌或减小梗死面积。
3. 2 Q 波型和非Q 波型心肌梗死非Q 波型心肌梗死曩昔称为“非透壁性”心肌梗死或心内膜下心肌梗死。部分患者发作急性心肌梗死后,心电图只体现出ST 段举高,或ST 段下移、T 波倒置( 图10) ,而不呈现反常Q 波,需依据临床体现及其他查看来清晰心肌梗死确诊。近年研讨发现: 非Q 波型梗死既但是透壁性的,亦但对错透壁性的。而心内膜下或非透壁性梗死若面积较大,且处于心室除极初始的0. 04 秒阶段,亦可构成Q 波。
一般来说,胸痛患者心电图在某一区域呈现ST段举高并伴有心肌坏死符号物升高,即标明对应的冠脉现已阻塞而导致心肌全层损害,对此临床上可确诊为ST 段举高型心肌梗死。此类患者绝大大都发展为较大面积的Q 波型心梗。胸痛如不伴有ST段举高,常提示相应的冠脉没有彻底阻塞,心肌损害没有涉及心肌全层,心电图多体现为ST 段下移或T波倒置( 图10) 。此类患者若一起有心肌坏死符号物或心肌酶升高,仍阐明有心肌坏死,仅仅规模较小( 未涉及心肌全层) ,临床上称之为非ST 段举高型心肌梗死。但此类心梗若处置不妥,也可发展为ST段举高型心肌梗死。
4.依据心电图体现估测有病变的冠状动脉依据心电图对心肌梗死的定位确诊可大致揣度有病变的冠状动脉。
4. 1 左前降支阻塞与前壁心梗左前降支走行于前室间沟,分出对角支等分支。左前降支阻塞时,心电图上可体现出前间壁、前壁或广泛前壁心肌梗死。当对角支阻塞时多导致前侧壁心梗。
4. 2 左回旋支阻塞与后壁心梗左回旋支首要供血于左室侧壁和后壁,10% 病例可由构成的后降支供血至下壁。故后降支阻塞可致高侧壁、后侧壁或下壁心肌梗死。
4. 3 右冠状动脉阻塞与下壁心梗右冠脉首要构成右室支和后降支,供血于右室和下壁。当右冠状动脉阻塞时,可导致下壁、右室、后壁,或一起发作心肌梗死。故在惯例12 导联心电图记载中呈现有急性下壁心肌梗死改动时,应添加记载右胸及后壁导联,以发现有无一起兼并右室及后壁的心肌梗死。
有材料报导,急性前壁心肌梗死估测左前降支阻塞有很高的特异性( 95%) 。下壁梗死一起兼并右室梗死常是右冠状动脉近端阻塞所构成的。少量右室前壁梗死能够是左前降支阻塞的成果。如单纯后壁或侧壁梗死则高度提示左回旋支阻塞。
5.心肌梗死并发其他病变
5. 1 心律失常 急性心肌梗死并发心律失常的发作率高达80% ~ 100%。并发恶性心律失常是引起猝死的首要原因之一。急性心肌梗死能够并发多种心律失常,其间含义较大的是室性心律失常、房室传导阻滞和室内阻滞。
5. 1. 1 室性心律失常 ①室早: 最常见,发作率高达70% ~ 100%; ②室速: 可由室性早搏诱发,以非阵发性室性心动过速较多见; ③室颤: 最为严峻,是急性心肌梗死常见逝世原因之一。
5. 1. 2 房室传导阻滞 急性心肌梗死可兼并各种缓慢型心律失常,如窦性心动过缓、窦性停搏,但以房室传导阻滞为多见。
5. 1. 2. 1 下壁心肌梗死兼并房室传导阻滞 阻滞部位多在房室结,心电图常体现为一度、二度Ⅰ型或三度房室传导阻滞( 图8、11) 。该房室传导阻滞多为暂时性的,常在2 周内康复,不需求植入永久性心脏起搏器。
5. 1. 2. 2 前壁心肌梗死兼并房室传导阻滞 阻滞部位较低,多坐落希氏束或束支水平,心电图常体现为二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞。其二度Ⅱ型房室传导阻滞常常是不可逆的,易开展为高度或彻底性房室传导阻滞,应尽早进行暂时,乃至永久性心脏起搏器医治。
5. 1.3 室内阻滞急性心肌梗死能够并发束支阻滞,也可在原已存在束支阻滞的基础上发作心肌梗死。
5. 1. 3. 1 兼并右束支阻滞右束支阻滞与急性心肌梗死基本上互不影响各自心电图特征的体现。这是由于心肌梗死首要影响QRS 波群前0. 04 秒的开始向量,而右束支阻滞首要影响QRS 波群的终末向量。下壁心肌梗死兼并右束支阻滞时,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS 波群呈QR 型,R 波宽钝; 前间壁、前壁、广泛前壁心肌梗死兼并右束支阻滞时,V1、V2乃至V3导联QRS 波群呈qR 或QR 型( 图12) ; 后壁心肌梗死兼并右束支阻滞时,V1、V2导联的QRS 波呈RR'型。
5. 1. 3. 2 兼并左束支阻滞左束支阻滞和心肌梗死都影响QRS 波群的开始向量。因而,当两者兼并存在时,心电图仅体现出其间之一的图形特征,而另一种心电图改动常常被掩盖。在彻底性左束支阻滞兼并心肌梗死时,能够部分或彻底掩盖心肌梗死的心电图体现。反过来,心肌梗死也能使左束支阻滞图形变得不典型。
以下心电图提示左束支阻滞兼并心肌梗死:①Ⅰ、V5或V6导联呈现q 或Q 波;②心前导联R 波逐步下降,如Rv2 > Rv3 > Rv4; ③V1 ~ V5导联S 波升支呈现切迹(≥0.05 秒) ;④V4 ~V6导联R 波升支呈现切迹(≥0. 05秒) ;⑤Ⅰ、V5或V6导联QRS 波群呈QR 型或rSR'型;⑥V5、V6导联QRS 波群呈RS 型;⑦Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联QRS波群呈现q、Q 或QS 波;⑧胸导联QRS 波群振幅小于肢体导联QRS 波群振幅; ⑨原发性ST-T 改动( ST 段偏移和T 波方向与QRS 主波方向共同)。
5. 2 室壁瘤心肌梗死区域的心室壁可呈瘤样向外膨出,缩短期的膨出或许愈加显着,称为室壁瘤。室壁瘤多发作于左室前壁心尖部。其心电图体现为在呈现坏死Q 波的V1 ~ V3导联ST 段举高≥0. 2mV或V4 ~ V6导联ST 段举高≥0. 10mV,继续时刻超越2 个月者即可确诊室壁瘤。ST 段举高的程度与确诊室壁瘤的精确性呈正比联系,ST 段举高越显着,确诊室壁瘤的精确性也越高。室壁瘤引起心电图ST 段举高的发作机制现在尚不清楚。
