患者男性，70岁，由于重复胸闷不适7年，加剧并呼吸困难3小时于2003年11月10日11：45pm入院，7年前在外院诊为“心梗”，医治后好转（未予溶栓或ptca),平常偶尔觉胸闷，1-2分钟缓解，无胸痛，无活动后气促，下肢浮肿等，未长时刻服药，平常抽烟约1包每天。入院状况：烦躁不安，述胸前区压榨感，伴阵发性闷痛，双肺呼吸音清，心界不大，p:110bpm，R:20bpm，BP:106/60mmhg，心电图如（图一），肌钙蛋白阴性，ck，ck-mb，正常。右胸导联，v7-v9未见显着改动。予单硝脂扩冠，速碧凝抗凝，心电监护等处理，并守时复查心电图，（见图二，图三）。症状无缓解，2003-11-11-6am始呈现血压下降，无尿，正午12点呈现双肺罗音，不能平卧等心衰症状。急送ptca,术中发现右冠75%狭隘，前降支上段彻底堵塞，回旋支95%堵塞，于前降支放置23mm支架一枚，因患者心衰症状加剧，血氧饱和度下降，完毕手术，患者现在仍在ccu抢救中。
bhqdgdh：
问题一：该患者的心电图为何与病况不符？肌钙蛋白和ck，ck-mb呢？
问题二：该患者的处理进程是否及时恰当？
问题三：该患者是否一入院就有急诊溶拴或急诊ptca的指征？
图一
图二：此刻患者症状显着加剧，血压下降
图三
lion000：
该患者3份心电图均有LBBB，榜首份图应能必定急性心梗。与QRS主波同向ST举高1mm（II，II，aVF，V6），结合病史，胸痛的症状有急诊PTCA或溶栓的纠正。肌钙蛋白和ck，ck-mb于症状呈现3小时能够不高。象这种胸痛不缓解的患者，假如拿不准，至少也应该半小时一份心电图，2小时一次心肌酶/cTNT。第二份图与榜首份比较所有人都能看出问题来了，左胸导联ST进一步举高。
zpc456:
此病例必定有急诊冠脉造影指征，处理好像偏晚。其时假如患者能够耐受手术，主张考虑急诊CABG。理由：典型三支病变，CABG较PTCA效果好、经济。可是应该留意争夺在MI 4-6小时内重建心肌血液供给。当然，是否能够行急诊CABG要根据患者具体状况权衡利弊。像这样的患者PTCA只是注册一根血管，本来的蛰伏心肌加上现在的顿抑心肌，心功用下降家常便饭，假如，急诊CABG一起注册三根梗阻血管，对心脏功用的康复应该有利的多，当然，条件是患者能够闯过手术关.
chuchubaiyun:
急性心梗清晰。应该以2、3、F和V4-6改动比较典型，结合照影成果回旋支应该处理。此外患者三支病变严峻，前降支也应该处理。最好仍是三支都处理。光是处理前降支是远远不够的。
总的处理是有点问题的。一向以来咱们受的教育就是碰到胸痛的患者，必定要留意随访EKG，心肌酶改动相对晚一点。应该是有急诊PTCA的指征的。
xghrh:
个人定见，请高手点拨：
1、主张楼主上传此患者的既往心电图及此次冠脉造影的图片。意图：因而患者既往有心梗病史，上述材料有助于咱们了解患者曾经是哪支冠脉病变，也有助于咱们了解此次病变的规模。楼主的榜首个及第三个问题也或许从中找到答案，但需求留意一点，一些患者的临床症状与心电图不平行的典范应该仍是有的哟。
2、对此患者在做完冠脉造影术后应加强各科室间的联络，为患者拟定最佳的医治计划，有些医院一次为患者放入四、五个STENT，不知出于何种考虑？
3、回忆此患者的病况改动，确诊是极端清晰的，但正如楼主所期望得到的答案相同：此患者此次病变是以哪支冠脉为主呢？造影示前降支上段彻底堵塞，且放置了前降支的支架，但从心电图上看此患者的V1~V3导联与术前比较并无太大的改动，且患者的心功用亦未到达抱负的状况，相反同术前比较，术后V4——V6导联的ST段从本以康复的状况显着下降，其效果是值得必定仍是否定？
4、应该说楼主科室所采纳的医治情绪仍是很活跃的。
dingmmm：
提几点供参阅：
1、假如没有既往心电图，只凭榜首份心电图不能确诊急性心肌梗死。由于陈腐心梗伴LBBB彻底能够是这样的心电图。心电图确诊急性心梗最要害的是调查动态，只凭一份心电图不能确诊。
2、患者的症状很重要，假如患者继续有症状，及时心电图无改动，也能够确诊急性心肌梗死。特别是既往有心梗的患者，再堵塞的心电图能够无任何改动。
3、心电图确诊心梗的准确率也就60％左右，不能只看心电图。
4、患者血压欠好，做急症PTCA，需求有IABP的保驾，不然逝世率极高，下不了手术台。
5、PTCA处理前降支的准则是对的，先打开堵塞血管，假如先处理回旋支，一旦急性堵塞，就适当于左骨干堵塞了。这种患者假如前降支打不开，紧迫CABG.
6、要在外有无肺栓塞的或许，由于ECG不典型，心肌酶不高，查血气、床旁超声等。
bhqdgdh：
不幸的音讯，患者已抢救无效逝世，答复各位几个问题
1、其时榜首确诊是急性冠脉综合症，陈腐性下壁心梗。从心电图演化，下不了急性溶栓和ptca的决计。
2、没及时复查心肌酶是一个失误，其时自顾给另一个呼衰心衰的患者插管上机了。过火信任心电图了！
3、患者一向血氧饱和度都是95%以上，因而没采血气
4、这样的心电图改动，好像不符合溶栓的准则哦
5、患者前几个小时，症状一度有所缓解，生命体征平稳，在这种状况下，能决断决议吗，其时犹疑，铸成大错。
zhaolin19770927：
上述患者已归西，甚憾，总结经验如下：
1、在确诊心梗时，除注重ST段的改动外，更应当留意LBBB，由于其可影响ST的改动，而且也是左冠堵塞的重要心电图体现，该患者入院时应复查曾经的心电图！
2、一旦置疑ACS，应注重CAG的必要性，尤其是疑诊患者，能够扫除确诊，并决议下一步医治，该患者应当及早进行CAG。
3、心肌酶学在前期时，特别是CK，CK-MB，cTNT，cTNI可不升高，一方面与其开释需求时刻有关外，还与在冠脉堵塞进程中，冠脉痉挛所占份额较大，可呈现短时刻敞开和封闭，导致其顶峰呈现晚，该患者应重复复查心肌酶！！！
以上为我院多位心内科教授评论之成果。
