韦格纳肉芽肿（Wegener's granulomatosis）是一种坏死性肉芽肿性血管炎，属本身免疫性疾病。韦格纳肉芽肿通常以肺安排和鼻黏膜的局灶性肉芽肿性炎症为开端，继而开展为血管的充满性坏死性肉芽肿性炎症。临床常体现为肺部病变等全身多安排、多脏器受损。肺部劳累是韦格纳肉芽肿的一个重要特征，印象学征象杂乱多样，与其他肺部结节辨别时无显着特异性。在韦格纳肉芽肿前期确诊中，血清学查看中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）结合胸部的CT扫描通常被作为确诊的重要根据。2010年起我科收治了1例以右肺多发结节为体现的韦格纳肉芽肿患者，经过1年多随访，终究确诊为韦格纳肉芽肿兼并肺鳞癌。其间确诊进程重复弯曲，现将该患者的临床体现、CT等陈述如下。
临床材料 患者男性，71岁。开始于2009年因“咳嗽、咳痰5个月余”至我院就诊，胸部CT示两肺间质性病变（图1），一起血抗中性粒细胞胞浆抗体靶抗原（PR3-ANCA）阳性，查24 h尿蛋白44 mg，屡次查看尿常规均无蛋白尿和血尿。肾功用正常，P-ANCA阴性，C-ANCA阴性，ANA、ENA、DS-DNA均呈阴性。上颌窦CT示上颌窦炎。B超提示左肾囊肿。确诊为韦格纳肉芽肿，间质性肺炎。住院期间给予泼尼松30mg/d医治后好转出院。出院后一向服用泼尼松10mg/d保持医治。
2010年3月16日患者因“肺部感染”在我科住院医治，住院期间行胸部CT查看发现右下肺暗影（膈顶，图2），癌胚抗原（CEA） 15 ng/mL，经抗炎医治后病况好转出院。门诊随访，于2010年5月再次行胸部CT查看，提示右下肺暗影较前无显着改动（图3）。门诊随访2个月后，于2010年7月患者因活动后胸闷气急加剧再次人院医治。PR3-ANCA滴度39.3.予静脉甲基泼尼松龙40mg/d，3d冲击医治后改口服后症状好转。但胸部CT查看后发现右肺下肺膈顶结节较前有所增大，一起右下叶基底段可见一新发结节样病变（图4）。一起查CEA11.67 ng/mL。后走PET-CT示右肺下叶膈顶可见1枚直径1.8 cm结节影，边际粗糙，放射性吸取增高，恶性肿瘤不扫除。
由于患者有间质性肺病根底，肺功用下降，无法耐受胸腔镜、支气管镜等清晰病理。别的，患者因长时间口服激素，故予确诊性抗真菌医治以扫除真菌感染。后予大扶康100 mL/d，静脉滴注5d后改口服。真菌医治后病灶无吸收体现。
后走CT定位下右下肺肿块穿刺活检（图5和图6），病理提示：非小细胞肺癌，倾向于鳞癌。终究手术病理确诊为鳞癌。
图1 2009年4月20日CT查看示两中下肺多发小结节，两肺纹路增粗紊乱，可见充满大小不等的囊状气腔，呈蜂窝状改动。两边胸膜增厚
图2 2010年3月17日CT查看示两中下肺多发小结节，右下胸膜增厚；右下肺横膈上方浅分叶状结节灶
图3 2010年5月5日CT查看示右下肺横膈上方浅轻前略有增大
图4 2010年12月20日CT查看示右下肺横膈上方浅较前增大
图5 2011年1月5日CT查看示右下肺横膈上方浅较前增大显着，周围见犬牙交错毛刺，以短毛刺为主（穿刺前）
图6 2011年1月5日对右下肺肿块进行CT引导下经皮肺穿刺
评论 韦格纳肉芽肿是一种全身进行性坏死性血管炎，首要引起肺、鼻窭和肾脏危害。发病原因和机制尚不清楚，多以为本病是一种由感染、环境及细胞免疫许多要素一起效果所形成的的本身免疫性疾病。ANCA测定、肺部CT扫描、肾活检有助于确诊。肺部劳累是韦格纳肉芽肿的基本特征之一，约50%的患者在起病时即有肺部体现，80%以上的患者将在整个病程中呈现肺部病变。胸闷、气短、咳嗽、咯血及胸膜炎是最常见的症状。约1/3的患者肺部印象学查看有肺内暗影。但在肺部结节的确诊进程中，韦格纳肉芽肿的印象学与其他肺部结节辨别时无显着特异性。韦格纳肉芽肿兼并其他肿瘤时，多以血液体系淋巴瘤等为常见，但在肺部一起呈现实体肿瘤以及血管炎病变实属稀有。
此患者病程较长，2年前由于呼吸道症状就诊，结合胸部CT印象学体现及PR3-ANCA阳性（滴度39.3），以及口服激素医治有用等，韦格纳肉芽肿确诊根据充沛。但在随访进程中，右下肺呈现结节，印象学体现为分叶状肿块，后期肿块进行性增大显着，周围呈现犬牙交错毛刺，以短毛刺为主，肿块内有数个小泡状透亮区。终究穿刺细胞学及手术病理均提示肺鳞癌兼并韦格纳肉芽肿，得以终究确诊。
此患者确诊为韦格纳肉芽肿和肺鳞癌，但两者终究为简略的兼并存在，仍是有相关的继发？
近年来，越来越多的研讨最示本身免疫性疾病患者恶性肿瘤的发作率显着升高。韦格纳肉芽肿患者中，其膀胱肿瘤、皮肤鳞癌、血液体系恶性肿瘤、直肠鳞癌发作率较正常健康人群显着升高。在肺癌中，其他一些本身免疫性疾病发作率显着升高，如原发性枯燥综合征、体系性红斑狼疮、类风湿关节炎等。
本身免疫性疾病易兼并恶性肿瘤的机制现在尚不非常明晰，免疫功用紊乱或许与本身免疫性疾病兼并恶性肿瘤有关，本身免疫性疾病由于机体存在细胞及体液免疫功用紊乱，然后也失去了机体淋巴体系对肿瘤细胞的监督效果。既往研讨以为人类Th细胞存在Th1，Th2两个不同的功用亚群，机体内Th1/Th2两个亚群彼此拈抗，任一亚群能够遏止另一个亚群的增殖及功用发挥，因而保持着正常机体内Th1/Th2两个亚群的动态平衡。当Th1/Th2细胞的平衡失调，即所谓的Th1/Th2漂移，会导致机体免疫调节功用的紊乱。研讨证明带瘤机体Th1/Th2细胞因子谱型发作显着改动。体现为Th1相关细胞因子（IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-12）下降，Th2相关细胞因子（TGF-β、IL-4、IL-5、IL-6、IL-10等）上升。Th2型细胞冈子优势状况导致肿瘤逃逸免疫监督和免疫进犯，而行使抗肿瘤效果的Th1细胞因子则遭到按捺。已有报导非小细胞肺癌等多种肿瘤与Th1/Th2漂移密切相关，且与肿瘤的恶性程度呈正相关。韦格纳肉芽肿与T细胞排泄IFN-γ、IL-4反常有关。咱们注意到患者在发现右下肺肿块后前期增大似不显着，到后期进行性增大。是否存在这样的或许，在肿瘤前期的免疫微环境中，IFN-γ等各种细胞因子的改动在必定程度上起到了按捺前期肿瘤开展的效果，而后期跟着肿瘤负荷的增高这种操控效应随之弱化。
别的，免疫按捺剂的运用也是本身免疫性疾病简单兼并恶性肿瘤的原因。免疫按捺剂是医治风湿病的常用药物，大部分本身免疫性疾病患者均有运用免疫按捺剂，部分患者乃至运用两种或两种以上的免疫按捺剂。既往关于韦格纳肉芽肿兼并膀胱肿瘤、皮肤鳞癌、血液体系恶性肿瘤的研讨也以为这些恶性肿瘤的发作与很多运用的免疫按捺剂直接相关。例如在膀胱以及血液体系恶性肿瘤的发作率升高与环磷酰胺的运用有关。皮肤鳞癌的发作与医源性免疫按捺有关。但另一方面，现在以为未经医治的韦格纳肉芽肿患者的预后很差，90%以上的患者在2年内逝世，死因通常是呼吸衰竭或肾功用衰蝎。而经激素和免疫按捺剂医治后，韦格纳肉芽肿的预后显着改进。材料显现有抗PR3抗体的患者若不医治有或许病况更活动，开展更敏捷。本例患者在医治中首要以激素泼尼松10-40mg/d操控为主，但未运用免疫按捺剂。本病例中患者运用激素免疫按捺医治后症状好转。在临床上，当面临韦格纳肉芽肿兼并恶性肿瘤患者时，医治上终究怎么取舍，是否应该前期运用大剂量激素及免疫按捺剂操控血管炎开展，或是在剂量上斟酌削减，其剂量与运用机遇的掌握值得考虑。
值得注意的是，许多恶性肿瘤前期以风湿症状为突出体现，而这些风湿症状与原发性的风湿疾病较难辨别。恶性肿瘤常见的风湿性体现有：多关节炎、多发性肌炎/皮肌炎、副肿瘤血管炎、增生性骨关节炎等。关于副肿瘤风湿综合征其发病机制被以为与肿瘤细胞开释体液因子或抗原诱发抗体或致敏淋巴细胞对正常安排发作穿插反响有关。其间关于大多数患者而言，跟着疾病病况开展，运用糖皮质激素和免疫制剂效果欠安。本例患者前期存在较为显着的呼吸道症状及肺部印象学改动，激素医治后改进，韦格纳肉芽肿确诊依据充沛。但咱们注意到患者在右下肺肿块逐步增大进程中，其呼吸道症状似有再次加剧的进程，是否是恶性肿瘤前期风湿症状与本来存在的韦格纳肉芽肿所形成的间质性肺炎叠加所形成的。这种叠加效应往往会加剧临床医师对实在病况的判别，导致更大剂量免疫按捺剂的运用加剧免疫环境的失控。
总归，在韦格纳肉芽肿患者肺部肿块体现为进行性增大时应及早想到伴发其他恶性肿瘤或许。韦格纳肉芽肿的病况开展或许与肺癌等其他恶性肿瘤进程相互影响。在肺部结节的确诊进程中，不只应区别形似韦格纳肉芽肿的恶性肿瘤，更应考虑到两者的共存。在经过对本例的剖析，应在临床工作中防止形成漏诊、误诊。
