曾枫+蒋峻
[摘要] 急性心肌梗死但冠脉造影未见堵塞的患者可确诊为冠状动脉非堵塞性心肌梗死（MINOCA），其包括多种疾病的临床综合征。其间MINOCA占急性心肌梗死的1%～14%，其发病机制可分为心源性及非心源性。因其或许存在一种或兼并多种病因，不同病因的医治及预后亦不相同。血管内超声、心脏磁共振、冠脉CT等查看关于进一步点评清晰确诊疾病具有重要作用。
[关键词] 心肌梗死；非堵塞性冠状动脉；微血管功用妨碍；斑块决裂
[中图分类号] R542.22 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）07-0165-04
[Abstract] Acute myocardial infarction patients without obstruction of coronary angiography can be diagnosed with myocardial infarction with non-obstructive coronary artery（MINOCA）， which contains clinical symptoms of multiple diseases. MINOCA accounts for 1%-14% of acute myocardial infarction. The pathogenesis can be divided into cardiogenic and noncardiogenic aspects.Because it may exist one or a combination of multiple etiologies， treatment and prognosis of different causes are not the same. Tests including intravascular ultrasound， cardiac magnetic resonance， coronary CT and so on play an important role in the further evaluation of a clear diagnosis of disease.
[Key words] Myocardial infarction； Non-obstructive coronary artery； Microvascular dysfunction； Plaque rupture
在曩昔50年间，跟着对急性心肌梗死的诊治进一步加深，患者预后也得到显着改进，其间心电图、心脏监护室、冠状动脉造影、再灌注医治及肌钙蛋白检测等开展起重要作用。因大部分急性心肌梗死是因冠状动脉堵塞所构成的，故前期冠状动脉造影及再灌注医治则尤为重要[1，2]。有研讨标明，在ST段举高性心肌梗死患者中，在胸痛4 h熟行冠状动脉造影，近90%患者存在冠状动脉堵塞。相反，在非ST举高性心肌梗死患者中，在起病24 h内，仅26%的患者存在冠状动脉堵塞。若契合急性心肌梗死确诊的患者冠状动脉造影未见冠状动脉梗阻，且临床上无其他可代替的确诊，如心肌炎、肺栓塞，则可确诊为冠状动脉非堵塞性心肌梗死（myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries，MINOCA）[1]。在2015年宣布的一篇体系点评中，MINOCA的发病率为1%～14%，总发病率为6%[3]。MINOCA是包括一组疾病的综合征，因而需进一步点评查明潜在的病因。
1 确诊规范
MINOCA的确诊规范[1]：（1）急性心肌梗死的确诊规范[4]：（a）心脏生物标志物接连增高和（或）下降，至少一项超越参考值上限值的99%；（b）以下至少一项梗死相关依据：（i）缺血症状；（ii）新发或可疑ST段举高，或新发左束支传导阻滞；（iii）心电图见病理性Q波；（iv）印象学依据可见新发存活心肌损失或新发部分心室壁功用妨碍；（v）造影或尸检提示冠脉内血栓。（2）造影显现非堵塞性冠状动脉：造影提示在任一或许与梗死相关的冠状动脉上均无冠状动脉堵塞（冠状动脉狭隘<50%），包括正常冠脉动脉（狭隘≤30%）和轻度冠状动脉粥样硬化（狭隘>30%，但<50%）。（3）关于急性症状，临床上无清晰病因：（a）造影时，临床症状的病因及确诊未明；（b）需进一步点评患者MINOCA症状潜在的病因。
2 人群特征
2015年的一篇总述提示在MINOCA患者中女人占40%，而冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死（myocardial infarction with obstructive coronary artery disease，MI-CAD）患者中，女人仅占25%。患者的均匀年岁为55岁。1/3的MINOCA患者体现为ST段举高性心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI），2/3的患者体现为非ST段举高性心肌梗死（non ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI）。体现为NSTEMI的患者，往往年岁更小，且以具有心血管病危险要素的男性为主，但高脂血症较少见。虽然发热在MINOCA与MI-CAD间存在统计学差异，但在临床上却不能作为可以显着差异的特征或危险因子[3，4]。
3 发病机制
依据心肌酶谱增高相关发病机制，可分为心脏要素及非心脏要素。前者还可分为冠脉要素及非冠脉要素[5]。
3.1 心脏要素
3.1.1冠脉要素 （1）冠脉痉挛 激烈的冠脉血管缩短可构成冠脉血管的全闭或次全闭，在稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、心源性猝死等心肌缺血综合征中占有重要作用。其发病率跟着种族、国家的不同而各异。与西方人群比较，日本人群的发病率更高，且因变异性心绞痛占就诊医疗机构总心绞痛人群的40%。在日本及台湾人群中，因冠状动脉痉挛激起实验诱导呈现多支血管痉挛的发生率显着高于高加索人群。与西方国家相同，东亚人群中，冠脉痉挛发生率男性高于女人[6]。冠脉痉挛的危险要素包括吸烟、高敏C反响蛋白、低舒张压[7]。诱发要素包括生理或心理压力、低镁血症、酒精、冰冷、高通气、Valsalva动作、残粒脂蛋白、振奋性药物、麦角类生物碱。其发病机制或许与自主神经体系、严峻、内皮功用妨碍、滑润肌细胞高缩短性、氧化应激等相关[6]。（2）斑块决裂 在女人MINOCA患者中，造影常见斑块决裂及溃疡。血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）及心脏磁共振显像（cardiac magnetic resonance，CMR）可以供给直接、全面的信息。决裂斑塊在T2 加权成像上呈高信号影[8]。Kruk等[9]对468个决裂斑块IVUS图画进行剖析，女人患者的年岁较男性更高，常体现为急性冠脉综合征，且晚年女人中决裂的斑块与血栓相关。一个从起病至行IVUS查看、中期时刻2 d的研讨中，38%患者发现斑块决裂。一切存在斑块决裂的患者冠状造影均可见失常，至少可见管腔的失常，最狭隘血管的中心值为40%。斑块决裂常经过IVUS确诊，且在IVUS上显现的较冠脉造影更广泛[10]。既往以为向外重构的斑块易决裂，但Iqbal等[11]研讨提示，在MINOCA患者中，至少是女人患者中，决裂的斑块纤维化更多、向外重构更少、斑块负荷更低。光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）、近红外光谱、虚拟组织学关于探明斑块决裂的特征精确度更高。有研讨标明，OCT较IVUS敏感度更高。在确诊大型脂肪池及薄纤维帽的斑块时，OCT的敏感性到达92%，特异性为75%[12]。（3）冠状动脉微血管功用妨碍（coronary microvascular dysfunctio，CMD） 其特征体现为心外膜血管及微血管面积削减、弥漫性动脉粥样硬化病、动脉硬化及纤维化添加、内皮细胞或滑润肌细胞功用妨碍[13]。CMD的冠状动脉血流储藏（coronary flow reserve，CFR）受限。Wei等[14]研讨标明，对可疑冠状动脉血管功用妨碍的女人，冠脉内予规范剂量的腺苷、乙酰胆碱、硝酸甘油是相对安全的，其对189位行冠脉内打针腺苷后根底CFR可疑缺血的女人随访均匀5.4年，发现CFR与首要心血管事情（逝世、非致命性心肌梗死、非致命性中风、心力衰竭住院时刻）密切相关。接收者操作特性剖析（ROC）提示CFR<2.32是最佳辨别不良预后的阈值（发生率 26.7%，≥2.32 发生率 12.2%，P=0.01）。这在无冠状动脉堵塞的患者中也建立（危险比：1.20，95%置信区间：1.05～1.38，P=0.008）[15]。女人CMD患者中首要心血管事情年发生率为2.5%。前期检测内皮功用失常可经过肱动脉血流介导的血管舒张功用检测，并与缺血性心脏病显着相关。其他简易的查看包括经过指尖勘探丈量外周动脉反响性充血指数。CMR及PET可用于检测心内膜下缺血[16]。（4）冠状动脉内血栓 可作为微血管病变的一种体现形式。关于具有高危栓塞危险的人群应高度置疑该病。栓塞高危危险包括：人工心脏瓣膜、缓慢心房颤动、扩张性心肌病伴心尖血栓、感染性心内膜炎、心房黏液瘤[12]。因卵圆孔未闭或房距离残缺呈现的失常血栓也或许是血栓的来历。若伴血液高凝状况，更易构成血栓。因而，抗凝医治应为冠脉内血栓的根本医治。卵圆孔未闭则是破例，当呈现栓塞症状时，应行为皮卵圆孔封堵术[17]。（5）心肌桥 其被以为是MINOCA的一种潜在发病机制，但也有研讨标明，心肌桥在MINOCA、Takotsubo心肌病及对照组中发病率相似，提示心肌桥与MINOCA或Takotsubo心肌病间无必然联系。冠脉CTA较侵入性冠状动脉造影更易发现心肌桥[18]。
3.1.2 非冠脉要素 （1）心肌炎 可呈现相似心肌梗死的体现。依据病毒品种的不同，临床体现也不相同。其间细微病毒B19（parvovirus B19，PVB19）、人疱疹病毒（human herpesvirus 6，HHV6）最为常见。感染PVB19的患者体现为心肌梗死，在侧壁心外膜下可见典型的钆剂推迟增强。感染HHV6，特别是感染HHV6/PVB19的心肌炎患者体现为新发的心力衰竭，在室距离可见钆剂推迟增强，且常发展为缓慢心力衰竭[19]。Tornvall等[20]荟萃剖析纳入了556位确诊为MINOCA的患者，经过心脏磁共振查看，其间33%的患者确诊为心肌炎，仅21%的患者存在缺血体现。年岁较轻及C反响蛋白增高与心肌炎相关，而男性、高脂血症、高肌钙蛋白比、低C反响蛋白则与心肌梗死相关。（2）Takotsubo心肌病 亦被称为应激性心肌病，是一种时间短可逆的心肌病，以左心室缩短妨碍及室壁运动失常为主，偶可累及右心室[21]。在西方国家，其男女发病率比为1：9，但在日本，其男性发病率更高。患者在发病前常存在情感或生理影响，但也可见无事情触发的报导。在急性期，可呈现与心肌梗死相似的胸痛、心电图上可见ST段动态改变、心肌酶增高[22]。在1750位确诊的患者中，仅15.3%的患者冠脉造影提示兼并冠心病。在长时间的随访中，首要心血管事情的发生率为9.9%/患者-年，逝世率为5.6%/患者-年。现在仅ACEI/ARB被证明可以进步生存率[22]。
3.2 非心脏要素
包括肾功用不全终晚期、肺栓塞、脓毒血症等多种非心脏相关疾病均可导致心肌酶的增高，呈现非冠状动脉相关的心肌损害。经过查看D二聚体、胸部增强CT、肺通气/灌注显像，可帮忙确诊肺栓塞。肺栓塞的及时确诊对医治及预后尤为重要。
4 查看手法
惯例的冠状动脉造影提示MINOCA患者的冠脉或正常，或狭隘仅<50%[23]。确诊为急性心肌梗死的患者中，冠状动脉造影正常的患者约80%在冠状动脉CT（computed tomography coronary angiography，CTCA）上未见冠状动脉斑块。剩下的20%患者仅存在轻度非堵塞性冠状动脉狭隘。因而，关于这类患者主张行CMR[24]。近期，一项研讨对40位女人MINOCA患者进行心脏腺苷负荷磁共振成像。部分心肌的负荷灌注成像失常可伴钆剂成像推迟或T2加权高信号。因推迟成像的变异性致使难以确定失常灌注征象是否为缺血所构成的。不管是否存在钆剂推迟成像或T2加权高信号，低心肌灌注储藏指数或可提示弥漫性微血管病变[23]。行冠状动脉造影时，若能行IVUS或OCT或许能清晰是否为斑块决裂、斑块溃烂、冠状动脉夹层或血栓构成[1]。关于置疑肺栓塞的患者，还应行肺通气/灌注显像、CT肺动脉成像。
5 医治
依据发病机制的不同，应给予相应的药物医治。2017年宣布的一项研讨对9136位MINOCA患者进行研讨，出院后予他汀、血管严重素转化酶抑制剂（Angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI））/血管严重素II受体阻滞剂（Angiotensin receptor blocker，ARB）、β受体阻滞剂、双联抗血小板医治，成果显现运用他汀及ACEI/ARB具有长时间优点，运用β受体阻滞剂具有活跃作用，双联抗血小板则发生中性效应[25]。
6 预后
MINOCA仅是一组综合征，且病因多种。预后与病因密切相关，因而应活跃寻觅病因。与MI-CAD比较，MINOCA患者的全因逝世率显着下降，其间院内逝世率下降63%，12个月的逝世率下降41%[3]。可是也有研讨标明，与非堵塞性冠心病呈现稳定性胸痛的患者比较，MINOCA患者的预后较差，且与心肌梗死及单支/双支冠脉血管病变的患者相似。因而，虽然MINOCA的预后较MI-CAD患者稍好，但仍需注重[26]。依据Planer等[27]研讨标明，在非ST段举高性急性冠脉综合征及肌钙蛋白增高的无冠状动脉堵塞患者中，盡管其心肌梗死后1年内的并发症发生率低，但1年内非心源性逝世的概率仍较高。与无缺血性心脏病人群比较，无冠状动脉堵塞性的心脏病患者伴稳定性心绞痛患者呈现首要心脏事情及全因逝世的危险增高[28]。
7 总结与展望
急性心肌梗死中MINOCA的发病率在1%～14%，总发病率为6%。MINOCA是一组包括一种或多种病因的综合征，需进一步完善相关查看清晰病因。因为医治及预后与发病机制密切相关，故活跃寻觅病因则尤为重要。其间IVUS是重要查看手法之一，关于发现斑块决裂、斑块溃烂等具有重要作用。考虑肺栓塞的患者应及时行肺通气/灌注显像及CT肺动脉成像。虽然已有研讨标明，运用他汀及ACEI/ARB用于改进MINOCA患者长时间预后有显着优点，可是关于有清晰病因且可手术医治的患者，应首选手术医治。关于那些已行多项查看，但仍未清晰发病机制的患者，需持续重视研讨。
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（收稿日期：2017-02-15）
