林孙枝 黄志雄 黄孟华
[摘要] 意图 评论针具松解联合脉冲射频医治腰椎间盘杰出症术后后遗腰腿痛的临床作用。 办法 搜集我科68例腰椎间盘杰出症术后后遗腰腿痛患者，挑选性运用针具（巨钩针、拨松针、椎间盘针）对腰椎椎管表里软安排进行针对性松解，一起对相应节段椎管侧隐窝区域职责神经根进行脉冲射频，之后椎间孔内口打针消炎镇痛液6～8 mL，每周1次，2次为1个阶段，调查患者医治后的临床作用。 成果 与术前比较，阶段完毕后立刻患者的VAS评分显着下降，阶段完毕后1个月、3个月、6个月患者的VAS评分显着下降，差异均有统计学含义（P<0.05）；阶段完毕后1个月、3个月、6个月患者的总积分（JOA评分）与术前比较差异有统计学含义（P<0.05）。 定论 腰椎间盘杰出症术后后遗腰腿痛的原因触及椎管表里的多发要素，采纳针具松解联合神经根脉冲射频进行干涉处理，具有杰出的临床作用。
[关键词] 腰椎间盘杰出症；针具松解；脉冲射频；腰腿痛
[中图分类号] R246 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）33-0072-03
[Abstract] Objective To study the clinical effect of needle relaxation combined with pulsed radiofrequency in the treatment of lumbar and leg pain after the surgery of lumbar intervertebral disc protrusion. Methods 68 patients with lumbar and leg pain after the surgery of lumbar intervertebral disc protrusion in our department were collected. Needles（giant crochet， pine needles， intervertebral disc needle） were selectively applied on internal and external soft tissue of lumbar spinal canal for targeted relaxation， while the responsible nerve root at the corresponding section of the spinal canal laterial recess was given pulsed radiofrequency. Afterwards， intervertebral foramen mouth was injected with 6-8 mL anti-inflammatory analgesic solution for once a week， with twice as a course of treatment. The clinical effect in the patients after treatment was observed. Results Compared with the preoperative period， the VAS score in the patients immediately after the end of treatment was decreased significantly， the VAS scores in the patients at 1 month， 3 months and 6 months after the treatment were significantly decreased， and the differences were all statistically significant（P<0.05）； compared with the preoperative period， the differences of the total scores（JOA score） in the patients at 1 month， 3 months and 6 months after the end of treatment were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The causes of lumbar and leg pain after the surgery of lumbar intervertebral disc protrusion are related to multiple factors inside and outside the spinal canal. The application of needle relaxation combined with nerve root pulsed radiofrequency for intervention has a good clinical efficacy.
[Key words] Lumbar intervertebral disc protrusion； Needle relaxation； Pulsed radiofrequency； Lumbar and leg pain
腰椎間盘杰出症是痛苦科临床的常见病、多发病，跟着老龄化及人们生活习惯的改动，发病人群愈趋增多。现在医治腰椎间盘杰出症的办法很多，如传统保存医治、微创化学溶解或物理融化、内镜技能、外科敞开内固定术等。但腰椎间盘杰出症所引发的腰腿痛原因杂乱，机制尚存争议。虽然各种微创、内镜、外科手术等技能的开展显着进步了医治作用，但报导仍有5%～18%的患者存在不同程度的后遗腰腿痛[1]。本文运用针具松解联合神经根脉冲射频医治腰椎间盘杰出症术后后遗腰腿痛，取得较好的作用，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
挑选2013年7月～2015年10月我院痛苦科收治的确诊为腰椎间盘杰出症经过微创、内镜或外科手术干涉仍后遗腰腿痛患者68例，其间男41例，女27例；病程3个月～6年，均匀（2.6±1.1）年；年纪47～83岁，均匀（61.25±12.50）岁；经靶点射频+臭氧髓核融化患者28例，椎间孔镜手术患者13例，外科单纯髓核去除术患者19例，髓核去除+内固定术患者8例。其间单纯L3～4节段3例，L4～5节段32例，L5～S1节段26例，多节段患者7例。归入及扫除规范：①术后经过一般康复医治、功用康复训练作用不抱负，赞同承受本办法者；②无伴重要脏器功用不全、凝血功用障碍、精神疾病患者，能耐受医治者；③扫除已呈现严峻的神经根危害或马尾神经功用障碍者；④扫除内固定植入物影响穿刺途径者。
1.2 研讨办法
1.2.1 钩针松解 承认职责空隙，C臂下引导定位，惯例消毒铺巾，1%利多卡因部分滋润麻醉，每点2～3 mL，选用魏氏巨钩针。（1）椎间关节囊点：病变棘间旁开约1.5～2 cm，左手固定皮肤，右手持钩针自表入里刺入皮肤、肌肉、关节囊达骨面，提插2～3下，针下有松动感即可。（2）横突间点：C臂定位双侧L4横突中份下缘、L5横突中份上、下缘，左手固定皮肤，右手持钩针自表入里刺入皮肤、肌肉、筋膜，钩断部分韧带，使痉挛、孪缩的肌纤维韧带部分开裂回缩，钩至双侧横突下缘时，钩针转向椎间孔方向钩提，疏通部分横突上、下缘肌肉、韧带，钩提3～5下，有失败感即可。
1.2.2 拨松针椎间孔外口松解 承认职责空隙，C臂定位下病变棘间向患侧旁开约4～6 cm，1%利多卡因部分滋润麻醉，16号针头开皮，取朱氏2号拨松针向内歪斜45°，沿安全三角入路进针，滑过关节突外侧缘，进针约6 cm后患肢可呈现抽动、窜麻感，扇形摇摆4～6下出针。
1.2.3 椎间盘针椎间孔内口松解 承认职责空隙，在C臂下定位病变棘间向患侧旁开约5～8 mm，1%利多卡因部分滋润麻醉，16号针头开皮，取椎间盘针向外歪斜15°～20°，斜面侧向外，缓慢进针。先达小关节内侧缘，此后稍笔直调整进针，遇阻力稍加压打破黄韧带有松动感，针柄向内压低20°进针8～15 mm，若遇异感中止进针，表里侧向松动2～4次。
1.2.4 神经根脉冲射频 承认职责空隙，在C臂下定位病变棘间向患侧旁开约8～10 mm，取裸端5 mm、长100 mm的22 G规范射频针，沿小关节内侧缘进针，当遇阻力消失即进入侧隐窝，推注空气1～2 mL，缓慢进针并运用美国施乐辉射频痛苦医治仪（ET-20S）继续行感觉和运动测验，感觉测验参数选用50 Hz/2.0 mV，在患者的下肢痛苦区域诱导出麻、胀等反常感觉，测验诱导出反常感觉的电压区域为0.3～0.7 V，运动测验选用2 Hz/1.0 mV，在患侧痛苦区域可诱导出下肢肌肉抽动或未引出（相同的测验电压下，感觉测验应优先于运动测验诱发症状）。测验成功后，行神经根脉冲射频，参数设置为频率2 Hz，温度42℃，继续120 s，共3次[2]，后回抽无血无液再注入消炎镇痛液（镇痛液由复方倍他米松7 mg、维生素 B12 1 mg、2%利多卡因 5 mL加生理盐水至20 mL为1单位）6～8 mL。
1.2.5 消毒加压包扎 医治完毕后，碘伏消毒穿刺点后无菌纱布擦干，穿刺点先以小敷贴贴敷，再以大敷贴加压张贴，2 d后揭除。每周1次，2次为1个阶段。
1.3 点评目标
选用视觉模仿评分法（VAS）进行术前、阶段完毕后立刻、阶段完毕后1个月、3个月、6个月痛苦作用点评，并对所取得的VAS评分进行加权处理。VAS加权值=（医治前VAS-医治后VAS）/医治前VAS×100%。判别规范：完全治好：VAS加权值≥75%；显效：VAS加权值50%～74%（含50%）；好轉：VAS加权值25%～49%（含25%）；无效：VAS加权<25%；总有功率=（完全治好+显效+好转）/总例数×100%[3]。并选用改进日本骨科学会JOA评分表进行全体作用点评[4]：于医治前后进行点评，核算其改进指数，改进指数=[（医治后评分-医治前评分）/医治后评分]×100%，评判规范：康复：腰部痛苦、下肢放射痛根本消失，腰部功用康复正常，直腿举高70°以上，改进率≥75%；显效：腰部痛苦、下肢放射痛显着减轻，腰部活动功用根本正常，50%≤改进率<75%；有用：腰部痛苦、下肢放射痛减轻，腰部活动功用部分康复，30%≤改进率<50%；无效：临床症状及腰部功用较医治前未改进，改进率<30%；总有功率=（康复+显效+有用）/总例数×100%。
1.4 统计学办法
运用SPPS19.0统计学软件进行剖析，计量材料以均数±规范差（x±s）表明，组间比较选用单要素方差剖析。P<0.05为差异具有统计学含义。
2成果
当选患者均顺利完成手术并承受随访。与术前VAS评分[（6.62±0.63）分]比较，阶段完毕后立刻患者的VAS评分[（1.24±0.55）分]显着下降，差异有高度统计学含义（t=11.422，P<0.01）；与术前比较，阶段完毕后1个月[（2.45±0.64）分]、3个月[（2.36±0.73）分]、6个月[（2.52±0.58）分]患者的VAS评分显着下降，差异有统计学含义（t=5.325、5.933、7.011，P均<0.05）。术后完全治好21例，显效27例，好转16例，无效4例，总有功率为94.1%。与术前[（8.12±2.61）分]比较，阶段完毕后1个月[（24.44±2.76）分]、3个月[（24.84±2.46）分]、6个月[（25.14±2.56）分]总积分（改进日本骨科学会JOA评分表）升高，差异有统计学含义（t=9.033、7.581、7.334，P均<0.05）。术后康复19例，显效25例，有用18例，无效6例，总有功率为91.2%。
3 评论
引起腰椎间盘杰出症术后后遗腰腿痛的病理生理学根底尚不清晰，其原因较为杂乱，现在许多学者以为是机械压榨导致神经传导改动，使脊神经根的养分变少，继而呈现神经损害或功用障碍所构成的。此外，神经根化学性炎症也是构成腰椎间盘杰出症术后后遗腰腿痛的影响要素之一。本研讨病例或许引发要素有[5，6]：①微创靶点射频方位不行切当、作用规模小，臭氧髓核融化对钙化或硬质髓核作用才能弱；②椎间孔镜或外科髓核去除不完全或未对神经根管充沛减压；③处理的节段缺乏，或多节段减压未固定引起脊柱失稳；④术后硬膜外腔无菌性炎症存留，瘢痕构成，神经根广泛粘连；⑤忽视椎管外软安排的缓慢粘连、挛缩及脊柱动态失衡的处理。
机械压榨学说以为，杰出物影响脊髓、硬膜囊、神经根构成神经卡压损害，导致痛苦。事实上却有许多争议，咱们常在临床上发现，印象提示有巨大杰出，但临床并没有呈现症状。国外相关学者提出的双卡、多卡理论以为，一根神经可以在多处卡压，也可以在单一解剖部位多点受压，其间任何一点均不引起症状，但是它们结合在一起就足以引起显着的神经压榨症状。所以，单纯的杰出髓核压榨有时并缺乏以诱发痛苦，当椎管表里要素叠加影响，炎症闸口敞开，或许是导致痛苦的重要原因，这便解说为何单纯手术处理杰出髓核并不能完全处理临床症状的问题。无菌性炎症学说得到了大多数人的认可，杰出髓核安排在硬膜外隙引起显着的炎症反响、水肿、渗出发生无菌性炎症；髓核的杰出随同开释很多的致痛因子，一起增强神经元的兴奋性，导致中枢敏化，可发生神经病理性痛苦。所以医治的要点应侧重于消除无菌性炎症问题，应一起处理椎管内和椎管外的诱发要素，防止相互作用构成恶性循环，坚持脊柱表里力学平衡，坚持脊柱安稳。
巨钩针经过钩提粘连、痉挛的肌肉、筋膜及横突间肌、横突间韧带、腰方肌等，直接或直接起到对椎管的减压作用，使狭隘的椎管相对扩展，然后缓解下肢痛苦症状，到达“以松治痛”，一起钩活粘连、挛缩、受压结瘢的病灶安排，使挛缩肌纤维部分开裂回缩，肌张力减小，部分血运添加，受压歪曲的神经血管得到缓解，经过减压、减张、松解、疏通到达重建脊柱平衡[7，8]。拨松针经过弹拨、影响神经根周围，使神经呈现被迫“逃逸”，然后到达松解作用，并且拨松针的钝性针头可有用防止松解过程中的神经损害[9]。椎间盘针可松解黄韧带、椎间孔内口与神经根的粘连，改进部分循环，促进炎症吸收。脉冲射频用于医治痛苦已有多年的前史，其原理是经过射频仪宣布高频脉动电流使靶安排内离子运动冲突生热，挑选性损毁痛觉神经纤维传导，阻断痛苦传导通路，然后到达缓解和操控痛苦的终究意图[10，11]，对术后发生的神经病理性痛苦亦有较好作用[12]。侧隐窝打针消炎镇痛液[13，14]，局麻药利多卡因按捺炎症安排的痛觉传入而敏捷缓解痛苦，尚有经过阻断发生痛苦的继续性神经活动而到达长时刻镇痛作用，一起糖皮质激素经过按捺前列腺素组成而具有抗炎和免疫按捺作用[15]，因而可以进一步进步作用。
综上所述，经过比照患者术前和术后不一起期的VAS评分改变及JOA全体功用改进状况，运用针具松解联合神经根脉冲射频医治腰椎间盘杰出症术后后遗腰腿痛临床作用切当，其损害小、安全性高、价格低廉、患者承受度高，值得推广运用。但因本文随访时刻较短，长时刻作用有待进一步调查。
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（收稿日期：2016-09-12）
