患者，男，70岁，已婚，退休干部，因“头昏半小时”入院。
半小时前，患者在安静状态下无显着诱因，俄然感觉头昏，严峻时有将近昏厥的感觉。无头痛，无发热，无昏厥，无耳鸣及畏光，无心前区不适及心慌，无胸闷，无厌恶及吐逆，无肢体麻痹。未经医治，来我院就诊，门诊以“心律失常”收住院。
既往于20余年前有“风湿性心脏病史”，每次急性发作时经药物医治缓解。于10余年前有“缓慢支气管炎”史，常常急性发作，经医治缓解。于2年前有“冠心病心绞痛”史，一向在坚持口服相关药物。有“头孢”类药物过敏史。否定“肝炎\结核”等流行症触摸史。否定手术及外伤史。
体格查看：T36.4度，HR38次/分，BP105/50mmHg，R18次/分。神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射活络，咽无充血，双肺呼吸音明晰，未闻及干湿性罗音。心音梢低钝，节律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音无反常。四肢活动自若，双下肢无水肿，生理放射存在，病理反射未引出。
门诊材料：心电图示：慢节律型房颤，彻底性左束支传导阻滞。（没条件上传心电图，否则真想放上来给咱们看看）
医治：首要肌注0.5mg阿托品，半小时后心率无上升，再静脉推注阿托品0.5mg，心率依然无上升。最终以异丙肾上腺素1mg参加500毫升葡萄糖里静滴，滴速在20滴时才收效，可是立刻心率即抵达120次/分。最终滴速定在12滴/分，可是依然要不断调整，由于药物浓度一到达作用，心率立刻超越100次/分，患者即感觉心慌。药物浓度低下来后，心率会渐降至30次左右。
10001150959：
问题：
1、确诊该怎样下？
2、确诊依据？辨别确诊？还需要什么进一步查看？
3、在底层医院，没有心脏起博器的情况下，你以为应该怎样处理，怎样将患者转至上级医院。
剑气烈日：
剖析：
1、患者20余年前有“风湿性心脏病史“，由于风湿性心脏病首要累及瓣膜，有个疑问：“各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音“”对不对啊，有没有听错，风湿性心脏病能够引起房颤，房颤时刻长了，会呈现心房肌解剖学重构及电学重构，会呈现窦房结和房室结功用低下，是心室率渐渐下降而呈现缓缓慢心室律的房颤，呈现病理性二度房室传导阻滞发作率必定显着增加，
2、患者20余年前，也就50岁左右，因而是风湿性心脏病仍是晚年瓣膜退行性病仍是冠心病，应该留意辨别。
3、现心率HR38次/分，而且俄然感觉头昏，严峻时有将近昏厥的感觉。病理性二度房室传导阻滞或许性很大，心率那么低，或许是高度房室传导阻滞。
4、患者心音梢低钝，节律不齐，阐明患者心脏缩短才能欠佳，以及患者无彻底性房室传导阻滞（假如有彻底性房室传导阻滞，那么心律应该是规整的）。
5、门诊材料：心电图示：慢节律型房颤，彻底性左束支传导阻滞。现房颤+病理性二度房室传导阻滞+彻底性左束支传导阻滞，HR38次/分，阻滞部位很低，在分出左束支水平处有危害，因而很简单呈现彻底性房室传导阻滞，乃至或许有长空隙呈现，可引起脑灌注缺乏，导致俄然感觉头昏，严峻时有将近昏厥的感觉。
6、还应留意，这患者的彻底性左束支传导阻滞是新发作的仍是曾经就有的，从他的既往史知道这患者住院了有屡次，应该是曾经就有的，否则假如是新发作的应该知道是心梗，即新呈现的彻底性左束支传导阻滞时考虑有心梗，而且心梗面积大危害的传导束比较凶猛，当然还应留意下壁心梗的呈现。但患者无胸痛、胸闷及心电图的ST的动态改动，暂时不考虑，可查心肌酶学和心电图的改变。
确诊：风湿性心脏病，心律失常：慢节律型房颤，彻底性左束支传导阻滞，心源性昏厥，未排出兼并冠心病（留意有一部分风心患者可兼并冠心病）
这患者强烈建议行永久起搏器植入。（必要时最好可行暂时起搏器植入术后转院，或直接在监护和用异丙肾上腺素进步心率的前提下转院，假如不是很长时刻，那么直接转也行，但要冒必定危险）
10001150959：
我再次细心听了一下，发现在二尖瓣和三尖瓣听诊区能够听到2级缩短期杂音。记住曾经做的心脏彩超有二尖瓣狭窄伴关闭不全。这个患者一向有个缓慢心衰，一向在吃利尿药。杂音改变很大。曾经心衰时，杂音不显着，心衰操控后，就特别显着了。估量现在有心脏扩展，仅仅不宜搬动，所以没做胸片查看。
现在，患者没有再运用”异丙肾“，心率在40到100间动摇，心电图显现频发室早，是主动剖析的心电图机做出来的，咱们都对心电图不很熟行，咱们自己看，好像看不到室早。和第一次的心电图比较，发现仅仅Ⅲ导联的ST段有点下移，其他的彻底相同，却报出个频发室早来。不过我在心电监护上看到了早搏，由于有房颤，看不到P波，而那个早搏就是在一个QRS波后边紧跟着一个波形彻底相同的，仅仅振幅小一点的QRS波，后边有个代偿间歇。有人说这是房早，我还没把心电图的书细心研读清楚，所以也不清楚。惋惜又无法上传心电图，不知道谁能够点拨我一下。
昨日是在心率很慢，30——40次/分的姿态，呈现频发室早，我其时都不知道怎样处理，对待室早，曾经都用利多卡因，这么慢的心率必定不能用。还好，后来自己缓解了。我自己是儿科医生，待在底层不得不带上大内科，许多常识来不及学习，所以浅陋之处让咱们见笑了。我会努力学习的，期望咱们给予我点拨。谢谢！）
心心向荣：
这儿我只想说一点自己的观点：
假如根底心律是房颤，呈现长R-R间期，确诊Ⅱ-AVB是困难的，由于有或许接连的隐匿性传导而导致长RR间期（郭继鸿教授的《心电图学》有具体的描绘）
本病例心室率能在30——100次动摇，我想房室结病变并不是那么断定，当然，入院时黑蒙必定与心率慢有关，但慢是不是与其他的要素有关，正如某些战友说的，电介质紊乱，负性频率，负性传导药物的使用自主神经功用紊乱等有关呢？正如咱们关于窦缓的患者，做了阿托品实验心率>90bpm，你就不能考虑SSS了！该患者假如解除了心跳慢的病因，能够不必永久起搏器，关于患者来说那是很好的音讯。
但现在的医治我十分赞同各位战友的定见，先安顿暂时起搏器或紧密调查心律心率，依据病况开展再决议是否安顿永久起搏器。
10001150959：
在心电监护上看到了长间歇，有时候看到很长的直线，心率显现是0，挺吓人的。真忧虑就那么一会儿中止了跳动。由于患者一用”异丙肾“就感觉心前区不舒服，即便心率一向维持在50到70次，他都觉得不舒服。所以心率在40次以上时就没有用”异丙肾“了。今日早上发现心率一向在40到110次/分动摇。
医治上，我给予了极化液，今日又加了氨茶碱。电解质查看：钠和氯都低了，其他的都正常。所以每天给他弥补1000毫升糖盐。肝功用正常，肾功用发现尿素氮略微高了一点点，血PH值是8，不知道是不是第一天用了一瓶碳酸氢钠引起的，由于其时血压低，心率低，主任以为应该要用一瓶来纠酸。现在患者喝点水就吐，既往一向有胃病，一向在口服胃药。我考虑或许心率低的时刻久了，导致各脏器灌注缺乏，所以影响到胃功用了吧。
家族只计划用药物医治，不计划装起搏器。现在咱们仅仅养分心肌，对症处理，现在除了不能吃东西，患者情况还好，没有感觉到什么不舒服的。期间患者在病床上自己跑起来站不稳摔了一跤，摔得不断吐逆，不过用了胃复安就好了，现在臀部疼。
