胡大一 ，闻名心血管病专家，医学教育家。北京大学人民医院主任医师，教授。
一位患者的主诉
今日看了一位 41 岁男性患者，主诉为 3 个月以来，频频发生胸部不适，短则几秒钟，长则可持续 3 ～ 4 小时。每日游水 40 分钟，游水中从未发生过。自己创业，总期望把企业做的更好。
常常出国，睡觉欠好，入眠快，早醒，作业严重，应付喝酒后，出国倒时差往往仅睡 2 个小时。睡觉差时，胸闷易发生，且程度重。无高血压，无糖尿病，血脂正常。未服药，低密度脂蛋白胆固醇 2.65 mmol/L，体重抱负，注重训练和饮食，不吸烟。自己不喝酒，每周约两次需应付，少数喝酒。
祖母 90 多岁死于心肌梗死，父亲 75 岁死于心肌梗死，母亲 62 岁承受过支架医治。患者以为自己有心肌梗死的宗族布景。
患者主症为胸闷，加上自认宗族布景的冠心病暗影，很天然，首选到心脏专科医院就诊。专科医院接诊医师给患者查了生化和甲状腺功用（正常），超声心动图（正常），24 小时动态心电图（242 个室性早搏），运动负荷心电图（无缺血改变）。
病况曲折，好事多磨
依据以上成果，医师通知患者，患冠心病或许性不大。但患者回家后，症状仍旧。
又去了某家归纳医院。这家医院接诊医师简略问了几句，就给患者开了冠状动脉 CT，发现前降支近端轻至中度狭隘。
接着收患者住院，让患者承受「金规范」的冠状动脉造影查看。成果包含前降支近端，各血管分支均无狭隘。这位医师让患者一同看造影，说有一段血管前后都相对粗一些，这一段是否有那么一点不正常？
该院的出院确诊：冠心病，不稳定性心疼痛。
患者带着一切查看材料来到我的门诊。
回忆就诊进程，进步临床水平
下面我来剖析一下就诊进程，经过实践剖析，以不断进步咱们的临床水平。
1. 患者的主诉不是心疼痛。首要持续时刻过短或过长，不契合心疼痛的特征。平常注重运动，每天游水 40 分钟。运动中，从无胸闷发生，这不契合常见的劳力型心疼痛。
2. 运动负荷心电图实验（—），客观上没有心肌缺血的依据。
3. 无高血压和糖尿病，血脂正常，体重抱负，不吸烟，除母亲 62 岁承受了支架医治，父亲和祖母都不是早发的冠心病。
专科医院医师就此打住，未进一步做 CT 与造影，并通知患者冠心病或许不大，标明医疗流程是规范的。不足之处是，没有进一步给患者胸闷做出确诊与医治，未能处理患者的症状，患者只好持续求医。
在这家归纳医院，接诊医师的确诊流程就彻底离谱了。这位医师明显不注重问诊，如仔细问了，不会如此草率做出冠心病不稳定性心疼痛的果断、荒唐、过错的确诊。当即开了冠状动脉 CT，离正确的确诊流程走的更远，反而带来了紊乱。给患者不只增加了经济负担，也带来了很大压力。
因而很容易承受「金规范」的诱导，住院做了冠状动脉造影，成果正常！
这时出院确诊仍然坚持「冠心病、不稳定性心疼痛」，这就让我看后百思不得其解！为什么呢？不明白么？骗医保？无解。
透过临床医治，这些值得沉思的问题
这位患者的诊治进程提示哪些值得沉思的问题？
1. 这家医院接诊医师发生的问题是当时临床共性问题，忽视症状学问诊，不注重功用性、低本钱适合技能（运动负荷心电图），片面强调印象解剖学改变（冠状动脉 CT 显现的血管狭隘）。
2. 在印象学成果判别上，犯了知识性过错：冠状动脉 CT 是一筛查手法，其阴性成果，在外冠心病含义更大；阳性成果，存在较大份额的假阳性。一个不用要的 CT 又引出一次不用要的有伤口的冠状动脉造影。
3. 专科医院的医师在扫除冠心病的流程上整体是规范的。但缺少精力心思学知识，未展开双心医学效劳。通知了患者胸闷是冠心病的或许性不大，但不辅导也未通知患者胸闷的或许原因是什么。而且动态心电图查看有无必要？超声心电图有无必要？
已然做了，对成果的细节却未解释（或许以为无必要）。原因是在医疗实践中未能逼真设身处地，换位考虑，了解患者的需求。这终究导致患者因胸痛症状不缓解，只好持续求医。
没想到这次求医的本钱和价值比榜首次大这么多，反而带上了冠心病不稳定心疼痛的帽子，带了一堆治不稳定性心疼痛的药物和一堆的困惑走出了这家医院。
几回就诊后，患者发生的疑问
这次来看我门诊，患者事前预备好了问题：
1. 究竟自己患的是不是冠心病？
2. 为什么医师在冠状动脉造影陈述上清晰写各冠状动脉血管均无狭隘，但医师让他看造影片，又有板有眼指着一段血管说前后略粗，也或许有点事儿？是什么事？
3. 专科医院的 24 小时动态心电图上发现了 242 个室性早搏，是什么病？怎样治？
4. 专科医院的超声心电图上描绘有二尖瓣封闭不全，可归纳医院也做了超声心电图，没写这一点，不一致，有没有问题？
5. 祖母、父亲和母亲都有冠心病，自己会不会有遗传？
我治病一向坚持问诊，一是要给患者充沛时机和时刻说清病痛，倒完「苦水」（症状、主诉的不适）；二是要让患者把疑问全讲出来。
我是这么答复患者的
1. 不是像不像，就不是冠心病心疼痛，更不是不稳定性心疼痛。停掉一切治不稳定性心疼痛的药物。
胸闷症状是焦虑的躯体症状：作业严重，压力大，睡觉少。胸闷与严重，应付喝酒，出国倒时差，睡觉差清晰相关。游水 40 分钟从无发生，持续时刻一短一长都非心疼痛特征。运动心电图实验阴性，不用要的造影也正常。我看了片子，没有反常的那一段。
2. 24 小时动态心电图发现 242 个早搏，既非器质性心脏病，也无风险。最好的医治是「不为而治」，定心和安心。
3. 超声心电图描绘的二尖瓣轻度封闭不全是正常的状况。（医师或许以为不用阐明，但医疗信息不对称，患者对此常有疑问）。
4. 冠心病早发宗族史指的是直系亲属中男性 55 岁前，女人 65 岁前患或死于冠心病，其祖母、父亲明显不属此种状况；母亲 62 岁放了支架，年纪虽稍早，但患者自己无风险要素，整体生活方式健康。冠心病并非遗传性疾病，首要仍是后天的生活方式和行为。
切不可被「金规范」蒙住了双眼
这是一例首要注重临床基本功和逻辑思维，底子不杂乱的疾病，却被重高本钱、高精尖确诊技能和「金规范」蒙住了双眼。
单纯的生物医学模式，不注重、不认识精力心思问题的躯体体现，人为把诊病进程大大杂乱化了。把低本钱的诊治转成了高本钱的荒唐误诊，花钱买了个不稳定心疼痛和一堆的困惑。
医师诊病当然终究要看成果。但医师要不断进步自己的临床水平，就不能不注重每个病例，乃至形似简略病例的医治进程。
医师都是在为患者效劳的进程中，逐渐从不知到知，从知之甚少到知之渐多。实践无止境，医师不可避免的有时乃至在「试错」中前行。
如何做好医师作业，当好医师
榜首，要有良知，要处处为患者考虑，设身处地换位考虑，设身处地。
看的是病，救的是心，开的是药，给的是情。不能受逐利的影响。
第二，需求经历。临床就是要更多走进病床，多走进患者，多与患者交流。脱离临床，脱离实践，读着攻略查房，手术做完出院了，患者都没见过做手术的医师，这怎样能行？
第三，有才智，长于考虑。用哲学思想总结进步医疗实践。重经历，而不犯经历主义过错。随访患者，追寻医治进程，应成为医师的工作习气，也是进步医术的必经之路。
「开端是怎样想的？后来是怎样想的？中心发生了哪些改变？改变的依据是什么？从中找出规律性的东西来」。
以上文字内容转载自「 胡大一大夫」
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