Barrett食管是一种癌前病变，能够开展为异型增生，乃至开展为食管腺癌。一旦Barrett食管开展为高度异型增生（high grade dysplasia，HGD）时，就有15%-60%的几率开展为腺癌。从前，食管切除术是医治食管高度异型增生和腺癌的首要手法。现在，由于内镜技能的开展，遍及使用内镜下医治（包含内镜下粘膜切除术和射频融化术）铲除异型增生的Barrett食管和部分粘膜内腺癌（intramucosal cancer，IMC）。
比较食管切除术，内镜下医治体现出显着的优势：伤口小，最小化了手术操作相关的不良事情，保存了食管的正常生理结构。彻底铲除Barrett食管的规范是：重生的鳞状上皮细胞层代替肠上皮化生，依据不同的医治办法，50%-90%的患者能够抵达这样的医治作用。现在，终究有多少患者经过内镜医治后会复发侵袭性食管腺癌，还缺少相关材料。
来自于华盛顿大学消化系统疾病研讨中心的Adam Templeton等教授回忆了该中心194名经过内镜下或多种办法联合医治的Barrett食管、高度异型增生或粘膜内腺癌的患者，经过审查委员会的同意进行了一项行列研讨。该行列研讨中，报导了4例经过内镜下医治后复发滋润性腺癌的患者。4名患者中有3名彻底铲除了Barrett食管，随访时刻为8个月到7年不等。
由3名内镜医师(A.R., S.I.G., S.I.)医治一切患者的Barrett食管。开始用白光胃镜进行查看并依照西雅图协议行活检，用内镜下粘膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)去除结节性病变，内镜医师依据病况需求对部分患者进行共聚集显微镜查看。安排学证明为高度异型增生或粘膜内腺癌的患者每3个月进行一次复查，发现结节性病变时经过EMR同时去除。当白光胃镜未发现结节性病变时，经过射频融化术和氩离子凝结术(argon plasma coagulation,APC)铲除可见的剩余Barrett食管上皮层。依照2010年版TNM规范对病变进行分期。一旦内镜活检证明已成功铲除Barrett食管，主张患者第1年内每6个月复查一次，之后每年复查一次。现将4例病例具体报导如下：
Case 1
患者男，72岁，胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）和高度异型增生多年，食管胃十二指肠镜查看提示有较大的食管裂孔疝和长达12cm呈柱状的橘赤色粘膜病变伴结节性病变（图1A）。经过EMR切除的结节性病变证明为高度异型增生，未见腺癌。11个月内该患者承受了3次射频融化术，按每天两次的剂量服用质子泵抑制剂医治（图1B）。1年之后，在距门齿35cm，剩余的Barrett食管和重生的鳞状上皮细胞层内均发现结节性病变（图1C），经过EMR切除的结节性病变证明为鳞状上皮下滋润性腺癌。之后，该患者承受了食管切除术并进行了新辅佐放化疗。病理证明为食管癌，分期为T1b, N1, Mx，切缘阴性，未见血管淋巴管滋润，打扫的15枚淋巴结中有1枚淋巴结见搬运性腺癌。
1A、射频融化术之前的Barrett食管内镜图画；1B、射频融化术之后的内镜图画；
1C、承受开始医治11月后，经过3次射频融化术后的内镜体现。
Case 2
患者男，63岁，胃镜发现食管远端呈区域性结节性病变，活检证明为高度异型增生和轻度异型增生。
开始的胃镜查看发现一段长达8cm的Barrett食管，其间充满散布着结节性病变。共聚集显微镜查看提示为高度异型增生和轻度异型增生，可是未发现粘膜内腺癌。超声内镜提示食管壁增厚，但未侵及到肌层，发现2枚圆形淋巴结，对最大的淋巴结行细针穿刺活检（fine-needle aspiration，FNA），报答为良性。经过EMR切除2个最大的结节性病变，病理证明为高度异型增生，粘膜内腺癌可疑。其间一个结节已逐步侵及到并损坏鳞状上皮层。该患者惯例进行内镜复查，并经过EMR切除附近原发病变处的粘膜，病理显现为高度异型增生，故主张患者行外科食管切除术医治，但患者回绝并情愿持续承受内镜下复查及EMR。
接下来的6个月，患者承受了4次内镜查看。每次查看时，经过EMR切除最大的结节性病变，第三次内镜查看时，还承受了部分射频融化术。EMR的标本共同提示为高度异型增生和轻度异型增生，部分标本不能扫除粘膜内腺癌的或许。8个月后，患者测验第六次内镜医治，EMR病理标本报答为滋润性腺癌，部分区域滋润并损坏鳞状上皮层。该患者终究承受了食管胃切除术，病理报答为平分解食管癌， pT1b, pN0，未引荐进一步医治。
2A、射频融化术后，呈结节性病变和不规则的Barrett食管上皮层；
2B、鳞状上皮下腺癌（HE染色×10）；
2C、赤色箭头所示为完好的上皮层，下面为滋润性腺癌（HE染色×4）。
Case 3
患者男，67岁，Barrett食管伴高度异型增生。EMR成功切除2条长约2cm的橘赤色粘膜不伴结节性病变，病理报答为高度异型增生。2个月后，随访内镜查看并行活检发现有剩余的Barrett食管。用氩离子凝结术(argon plasma coagulation,APC)铲除。14月后复查内镜提示呈轻度狭隘，Barrett食管已彻底铲除，体现为正常的重生鳞状上皮层。在进镜和退镜时，对狭隘部位和鳞柱告知部位进行活检均未发现Barrett食管。
承受开始的EMR医治6年后复查内镜，鳞状上皮层下可见一结节（图3A）,活检成果报答为平分解滋润性腺癌。随后超声内镜显现病变限制于粘膜下，未侵及粘膜肌层。随后经过EMR切除病变（图3B），病理证明为鳞状上皮层下平分解腺癌（图3C）。淋巴结活检为良性。患者终究承受食管切除术，终究病理报答无剩余的不典型增生或腺癌，分期为 T0, N0, Mx。一切淋巴结查看成果均为阴性。
3A、射频融化术后，重生的鳞状上皮层下可见一结节性病变；3B、EMR切除结节后的内镜体现；
3C、EMR切除标本的病理证明为鳞状上皮层下滋润性腺癌（HE染色）
Case 4
患者男，50岁，长达10cm的Barrett食管伴平分解腺癌。
超声内镜提示粘膜基层增厚未见固有肌层滋润。经过EMR切除Barrett食管中的结节，病理报答为粘膜内腺癌伴Barrett食管和高度异型增生。会诊主张外科手术医治，患者挑选内镜医治。屡次内镜医治和一次射频融化术后，未见结节性病变，内镜复查体现为重生的鳞状上皮层。
两年零五个月后，患者进行CT复查，发现一个巨细约28mm×24mm呈圆周状的食管肿块，双肺散在多发结节性病变，考虑为食管癌肺搬运（图4A、4B）。屡次的内镜查看未发现Barrett食管，但可见一贯腔内胀大的病变（图3C），超声内镜显现一个巨细为20mm×40mm的低回声纵隔肿块，与食管壁的粘膜基层和固有肌层接连，延伸但未侵袭到主动脉。细针穿刺活检报答为低分解腺癌。PET-CT显现肺内结节代谢活性增强，活检证明为搬运性腺癌，分期为pT3, Nx, M1，随后患者承受全身化疗。
4A、食管周围肿块；4B、肺内结节性病变；
4C、腔内胀大性病变的内镜下体现；
评论
由于契合生理学特色，内镜下医治越来越多地使用于高度异型增生和粘膜内腺癌。成功的内镜下医治能够对高度异型增生做出正确地确诊，并对前期食管腺癌进行分期，铲除职责病变和病变周围的高危险上皮层，也能够查看出复发的肠上皮化生、异型增生或癌变。
挑选出适宜的患者进行内镜医治至关重要，由于病变粘膜滋润深度与淋巴结搬运密切相关。关于分期为T1a的食管腺癌患者，发作淋巴结搬运的几率＜2%。可是，一旦肿瘤侵及到表层或粘膜下的深层，发作淋巴结搬运的几率各自上升到21%和56%。EMR常用于判别病变的分期，铲除可疑的瘤变。虽然EMT常单用于医治较短的Barrett食管伴高度异型增生，可是发作狭隘的危险跟着粘膜切除数量和Barrett食管长度的添加而添加。
当然，关于Barrett食管较长的患者，射频融化术能够铲除内镜下切除后剩余的肠上皮化生。可是，正如病例1和病例2所示，病变能够是多灶性的，因而限制的EMR或许呈现取样缺乏，乃至轻视病变的分期。此外，病例2强调了接连复查、切除、对结节状Barrett食管进行分期的重要性，直到病变彻底铲除。除了规范的白光内镜查看，患者应承受超声内镜和严厉的安排学查看，对一切标本滋润深度和淋巴管血管侵略程度进行评价。依据世界卫生安排对瘤变进行分类的规范，作者发现前期粘膜病变（T1a），限制在粘膜基层的上三分之一的病变，淋巴结搬运的几率为＜2%，84%的患者能够获得长时间缓解（51/61名患者，均匀随访47个月），无相关逝世报导。
现在的问题是，3部分命名法（轻度异型增生、高度异型增生和粘膜内腺癌）能否精确地挑选出哪些患者承受内镜医治是安全的，哪些患者应该当即承受食管切除术医治。国际上的争辩也突出了这一问题，恰当的分类办法应该确保Barrett食管到滋润性腺癌的接连性，部分欧洲和日本学者主张用“neoplasia瘤变”代替“dysplasia异型增生”。别的一个问题是，在白光内镜下看不到结节性病变就能够只选用烧蚀技能（射频融化术），而不必切除术（EMR/ESD）了吗？
内镜下医治Barrett食管，具有开展期安排病理学特色的患者的确存在开展为食管腺癌的危险。所以承受内镜医治的患者需求毕生严厉地定时承受内镜复查。现在为止，切当的复查距离还有待进一步断定。
病例1、3和4表明晰躲藏的腺体存在显着的危险。承受过光动力学和APC医治的部分患者鳞状细胞层下存在Barrett上皮层，即所谓的“躲藏的Barrett食管”。现在，“躲藏的Barrett食管”的损害还不清楚，它存在于14%承受过光动力学医治的患者和0.9%承受过射频融化术的患者。虽然射频融化术和EMR代替了光动力学用于伴高度异型增生或粘膜内腺癌的Barrett食管的医治，但这些医治办法后呈现鳞状细胞层下滋润性腺癌的报导较少。有或许部分患者在承受内镜医治之前即存在躲藏的腺体。也有或许是热烧蚀疗法产生成条的上皮层，从而使躲藏的腺体在内镜复查时更难发现。
病例3的患者食管腺癌确诊、分期清晰，Barrett食管得到了有用的医治。内镜复查时发现鳞状细胞层下一个结节性病变，内镜下成功去除。在病例4中，内镜复查未能检出躲藏的腺癌，确诊时患者已发作了肺搬运。虽然仅行规范的夹取活检缺乏以发现躲藏的腺体，先进的成像技能例如光学相干技能是否有用，现在也还不清楚。
这些病例表明晰伴高度异型增生和粘膜内腺癌的Barrett食管行内镜医治仍面对很大的应战。虽然内镜医治或许削减开展为滋润性食管腺癌的危险，可是仍不能将这个危险将为零。具体的知情同意书，代替医治办法包含手术医治，需求毕生定时内镜复查，这是都是临床操作前有必要和患者告知的。主张具有开展期安排病理学特色的Barrett食管患者最好在具有多学科协作的三级医院就诊。
