病史特色：
患者赵某，女人，35岁，工作家庭主妇，体质瘦，孩子已6岁。
患者入院3周前开端呈现发热，其时体温最高38.6°C，无寒战，可自行出汗热退，于市级医院查血象白细胞低，予抗病毒药物（炎琥宁）医治，三天后热退遂停药，停药2天后再次发热，体温最高不超越39°C，于社区医院查血象正常，予达力欣、抗病毒药物（仍是炎琥宁）静滴及赖氨匹林1支肌注，静滴第2天即未再发热，7天后停药，停药3天后再次呈现发热，体温最高39.3°C，仍无清晰的随同症状，自诉发热时偶有咳嗽，少数白痰，偶有头痛，热退即康复正常。因置疑结缔组织病，为进一步确诊入院。
入院后开端咱们按发热待查来对待，屡次化验血沉60-68mm/h，CRP36mg/L（正常是3），肺炎支原体阴性但肺炎衣原体阳性（无滴度），抽了血培育，查痰培育、发热病毒、肥达外婓、结核抗体等，还有自身抗体系列均阴性，查了肺CT、腹部彩超及盆腔CT，除脾略大外均无显着反常。因倾向于细菌感染，在外了结核及结缔组织病，给予阿奇霉素医治，开端3天体温正常，未用退热药，3天后体温再次反弹到38.6°C，可自行出汗热退，待5天后停阿奇，改红霉素2g/日，体温逐步升至39.3°C，再抽取血培育，接连2天的血培育培育到同一菌:F群链球菌（除红霉素耐药，余均灵敏），这时开端置疑感染性心内膜炎，查体心脏未闻及清晰杂音，但心超示：二尖瓣前叶危害（二尖瓣前叶腱索部分开裂并脱垂），二尖瓣返流中量，三尖瓣返流少数。清晰确诊：亚急性感染性心内膜炎。给予停红霉素，头孢唑啉2g 3/日静滴，前3天内体温正常，3天后再次呈现发热，剧烈寒战，体温达40.2°C，再次抽血培育（仍为F群链球菌），给予联合左氧氟沙星2天，患者仍高热不退，并于联合左氧第2天晚呈现一过性言语损失及右侧肢体妨碍，约2小时后自行缓解，缓解后呈现烦躁、大哭大闹，请神经内科会诊后主张行头MRI，予安靖冷静，先后于2天内予6支安靖、1支异丙嗪后，患者烦躁好转，转为嗜睡，但唤之即醒，神志清楚，可自行吃饭、上厕所，仍有高热。头MRI报答：右小脑半球、左边尾状核见脑软化灶。因高热不退，请感染及心内科会诊，开端运用万古霉素联合左氧，用后仍有39°C以上高热，须运用退热药后才热退，感染科主张运用甲强龙20mg3天。现患者运用万古第4天（第一天3.0，今后1.5/日），联合左氧，甲强龙第3天，每日体温仍可升至38.5°C，给退热药后可减至正常，嗜睡但能自行吃饭上厕所。今天尿涂片查到酵母样孢子，予氟康唑静滴。转感染及心内科已无望（理由均是床满），外科以为状况不稳定不能手术。我知该患预后必定极差，但仍是希望能尽力而为，仅仅自己不是该专业，经历严峻不足，只会确诊不会医治（从前确诊完就转科了），特请各位长辈辅导医治并答疑解惑，谢谢！！！
问题1：感染科会诊运用激素，理由是患者现在有中毒性脑病，请问结合头MRI，能确诊吗？我以为拿短暂性栓子掉落引起脑栓塞更好，有用激素的必要吗?
问题2：该患现体温不降该怎么办？能够运用丙球、胸腺肽吗？血培育一向是同一个菌，能否呈现还有其他菌感染的或许？现医治计划万古+左氧+氟康唑需求调整吗（处于经济原因，这三者用的都是国产的）？
问题3：什么时分外科才能给手术？书上人工瓣膜置换术的习惯证包含“虽充沛运用抗微生物药物，血培育继续阳性或重复复发”。
问题4：如同她血培育不是金葡菌，咱们应该幸亏，换成金葡菌是不是更阴险？
问题5：请有经历的长辈点拨一下，其预后或或许发作的状况，或说你们经历过的状况？我交待病况的时分或许学习的到。
阿哦：
患者感染性心内膜炎确诊应该没有问题，中枢神经系统的问题由心内膜菌拴掉落致中枢神经系统感染所造成的，因该也没问题。医治上必定要加用青霉素，能够运用青霉素加用罗氏芬以及阿米卡星进行医治。
发热的问题是由于感染没有得到操控的原因，激素的工作尽或许避开，为防止感染分散，应赶快停掉，除非脑水肿得很凶猛。退热运用退热剂对症处理即可。
手术机遇，一般以为心内膜炎患者在正规抗感染医治后4-6周能够考虑手术医治。特别病例的手术习惯症，教科书中已有清晰告知。但现在也有人以为心内膜炎患者宜尽早手术，以削减心衰、栓塞、败血症等的危险。该患者现在由于出于急性炎症期，瓣膜置换后易导致瘘道构成，且兼并有颅内感染，应在活跃抗感染医治后进行。
现在，心内膜炎的致病菌关于一般人群仍以链球菌为多见，而关于瓣膜置换术后以及吸毒、免疫功用缺点患者金葡菌是很重要的病原体。
该患者由于存在多部位感染感染，且为脑、心重要脏器感染，预后欠好应该补用置疑，但活跃正确的抗感染医治是十分重要的。对症支撑医治也相同重要。
ellem：
问题1：感染科会诊运用激素，理由是患者现在有中毒性脑病，请问结合头MRI，能确诊吗？我以为拿短暂性栓子掉落引起脑栓塞更好，有用激素的必要吗?
问题2：该患现体温不降该怎么办？能够运用丙球、胸腺肽吗？血培育一向是同一个菌，能否呈现还有其他菌感染的或许？现医治计划万古+左氧+氟康唑需求调整吗（处于经济原因，这三者用的都是国产的）？
根据duke规范，患者能够确诊感染性心内膜炎。确诊清晰。主要是医治问题。
试着答复第1，第2个问题。
患者有中毒性脑病+脑脓肿或许，能够恰当用激素医治。理由如下：
1，患者有严峻的败血症，尔后呈现嗜睡体现，有先后因果联络，首要考虑中毒性脑病。
2，MRI所见软化灶用脑栓塞不能解说，由于软化灶一般为陈旧性梗死灶，而该患者为急性脑栓塞，不会立刻呈现软化灶。结合患者败血症，是否要考虑脑部搬迁病灶，构成脑脓肿，因而MRI上体现为脑多发软化灶，可进一步做腰穿。
3，败血症+搬迁病灶=脓毒血症，所选万古+左氧+氟康唑，血液浓度以及脑脊液浓度均较高，应该能够起到医治作用，（留意氟康唑必定要用0.4 qd才有作用，尤其是国产的），现在以为脓毒血症在充沛有用抗菌医治状况下，能够恰当运用激素，后者能够调理患者神经内分泌轴和免疫状况,然后发作有利的医治成果。
请弥补一下患者神经系统体征以及血常规，血生化等成果。
主张继续用药，做腰穿，根据lz描绘，患者经济条件有限，故不主张运用胸腺肽以及丙球，现在钱要用在刀口上。辅佐用药究竟仅仅辅佐用药。
huangguilian：
古霉素透过血脑屏障很少，假如考虑脑脓肿，需鞘内给药。此病例确诊没问题，我以为Ｆ群链球菌或许用青霉素类抗生素作用会更好。
tangjian001：
该患者感染性心内膜炎确诊十分清晰,但我个人以为这个患者有如下几个特色值得留意:
1,该患者体质衰弱,且长时间运用抗菌药物,有真菌感染的条件,现在尿里查到了真菌,所以真菌感染的确诊也是清晰的,结合头颅MRI,真菌性脑脓肿不能彻底扫除.最好能做个腰穿,脑脊液里找一找有没有真菌孢子
2,激素运用上要稳重,或许会导致抗感染和抗真菌医治的失利.
3,运用万古霉素现已4天,假如经济条件答应,能够用斯沃
4,国产氟康唑作用欠安,要考虑运用伏立康唑.
yuyicao：
弥补材料：1、患者腰穿根本正常，详细值忘了，就记住有个氯低，压力也不高。（咱们做腰穿是由于神经科会诊后考虑结脑）
2、血常规差不多3天一验，入院正常，在确诊心内膜炎之前均正常，脑病之后有验WBC17.3×109/L，中性0.748，再验又是正常。
3‘肝肾功一向正常，心酶CK不高，LDH稍高、不到2倍。离子正常。
4、关于青霉素问题，应该用多大剂量，其实咱们从前给过1天的青霉素（就是在脑病前一天，头孢唑啉3天后再次发热之后，后来就遵会诊定见给的万古了），联合了左氧，剂量是560wu q8h，是不是太小了，但大剂量比方2千万单位，会不会呈现青霉素脑病？这个患者自身脑病还有危害。
5、氟康唑的确没用到0.4g，只用了0.2g，其时怕有肝功的危害，真菌培育还没出来，只要涂片查到孢子，保存了。
6、还有我发现患者有相对缓脉，脉息根本没超越105次/分，体温多高也是这样，有一次用了退热药后，体温降低到35.6°C，脉息只要50次/分，提示什么呢？心酶根本正常。心电图正常。
最后向咱们抱歉，这么久没再看这个帖子，今天才回复，谢谢感染科战友，你们的思路和心内又不相同，给了我很大启示。
这个患者转到上级医院的感染科了，走前我刚调整医嘱，把左氧换成了头孢呋辛（根据药敏），本想换他啶的，但是过敏。（换药后白日患者体温较前有下降，未到达39°C，下午患者就出院了，不知她现在怎么！！）我换药的根据是万古计划用了7天热未退，考虑计划不灵敏，所以想换药。可换哪一个，我考虑万古不变，换个和左氧抗菌谱差不多，又对链球菌灵敏的，才挑选了他啶；可一起我又想，上个计划不灵敏是不是对链球菌力度不可，是不是应该把万古撤掉，换个针对链球菌的头孢二代、青霉素啥的，可不敢换万古，所以挑选了前一种计划，因他啶过敏，才选的呋辛。这儿我的感触是：对抗菌药的频频替换自己都头痛了，加上患者自己在家的用药史，真是乱呀。用药时还要考虑是不是从前用过的药就耐药了，抑郁！！
yuhaibo1979：
问题1：感染科会诊运用激素，理由是患者现在有中毒性脑病，请问结合头MRI，能确诊吗？我以为拿短暂性栓子掉落引起脑栓塞更好，有用激素的必要吗?
“联合左氧第2天晚呈现一过性言语损失及右侧肢体妨碍，约2小时后自行缓解，缓解后呈现烦躁、大哭大闹，请神经内科会诊后主张行头MRI，予安靖冷静，先后于2天内予6支安靖、1支异丙嗪后，患者烦躁好转，转为嗜睡，但唤之即醒，神志清楚，可自行吃饭、上厕所，仍有高热。头MRI报答：右小脑半球、左边尾状核见脑软化灶。”——以上是楼主供给的病史，个人感觉，若是以中毒性脑病来解说患者呈现的症状，那为什么这么快就改进了呢？患者后来高热时神志一向无反常，确诊中毒性脑病有些太勉强。所以，我的确诊仍是和楼主相同考虑TIA或许性大。至于激素的运用，我觉得假如是为了操控体温，能够考虑运用，但假如是为了医治中毒性脑病，那就没有必要了。但，运用激素会延伸医治病程，故应该细心酌量。我的定见，仍是觉得尽量防止运用激素，能够给予非甾体抗炎药物操控体温。
问题2：该患现体温不降该怎么办？能够运用丙球、胸腺肽吗？血培育一向是同一个菌，能否呈现还有其他菌感染的或许？现医治计划万古+左氧+氟康唑需求调整吗（处于经济原因，这三者用的都是国产的）？
在第一个问题中，个人也说了在操控体温上，能够考虑给予长时间的非甾体抗炎药物运用，但要留意其副作用。而关于丙球或胸腺肽是否能够运用以增强机体抵抗力，我觉得能够考虑给予，而且是否考虑能够输注一些血浆呢!患者血培育示F群链球菌，有或许继发其他病原体感染，但我觉得不论怎么样，活跃抗感染的原则是不会错的。有站友说到给予B内酰胺类+氨基甙类抗生素联合医治，个人也是比较支撑。有的时分，或许给予最经典的足量足程的青霉素+庆大霉素或丁卡等，或许会有意想不到的作用。若是欠安，能够考虑运用泰能加用氨基甙类抗生素，而抗真菌药物能够继续运用以防治真菌感染。
问题3：什么时分外科才能给手术？书上人工瓣膜置换术的习惯证包含“虽充沛运用抗微生物药物，血培育继续阳性或重复复发”。
感染性心内膜炎外科手术的指征主要有：1.经抗生素医治仍发作心瓣膜功用不全并导致中度以上的充血性心衰；2.重复发作内脏器官栓塞；3.未能操控的感染，经大剂量多种抗生素合用，血培育仍继续阳性；4.真菌性心内膜炎；5.呈现严峻兼并症，内科医治不能改进的，如主动脉瓣劳累导致房室传导阻滞或束支传导阻滞，室间隔脓肿构成或决裂，腱索或乳头肌开裂，主动脉窦决裂等；6.人工瓣膜心内膜炎经医治后仍有瓣周瘘，瓣膜移位，裂开，梗阻，瓣周或心肌脓肿等；7.化脓性心包炎。
外科手术的相对指征有：1.巨大的赘生物（>10mm），发作全身性栓塞的危险性很高；2.左边瓣膜（主动脉瓣，二尖瓣）金葡菌性IE，此种感染极难操控且死亡率高；3.培育阴性的心内膜炎伴原因不明继续发热超越10天，尤其是人工瓣膜心内膜炎（PVE）患者在经历性抗生素医治期间仍有发热；4.抗生素医治有用但又复发的自体瓣膜性心内膜炎；5.其他状况如革兰氏阴性细菌感染，非链球菌性PVE，前期PVE，新呈现的人工瓣膜周漏等。
根据以上手术指征，个人感觉，此患者此刻应该有手术的指征，假如不可手术，那等足量足程的抗生素运用之后仍有发热，那时就不要再等了。
问题4：如同她血培育不是金葡菌，咱们应该幸亏，换成金葡菌是不是更阴险？
关于这个问题，我觉得这也没什么可幸亏的，无论是何种细菌感染，预后均欠安。
问题5：请有经历的长辈点拨一下，其预后或或许发作的状况，或说你们经历过的状况？我交待病况的时分或许学习的到。
关于这种患者，预后大都欠安，或许呈现肺部感染，肺脓肿，肺梗死，关于心脏危害，会呈现逐步加剧的心力衰竭，常伴有心律失常如房颤，早搏，房室传导阻滞，束支传导阻滞等。全身性栓塞是IE常见的临床症状。此刻患者呈现的TIA现已是先兆了，要留意脑栓塞，肾栓塞，脾栓塞，肠系膜动脉栓塞及下肢动脉栓塞等疾病的或许。此外，尚有进行性的贫血。
trista666：
新手衍生问题：败血症/脓毒血症，在有用抗生素运用的一起短时间的激素运用是否能改进预后，引荐剂量怎么？
