近来，《今天药学》发布了「肠内养分临床药学一起（第二版）」一文，现收拾如下，供咱们参阅学习。
临床养分支撑医治有肠内和肠外两大途径，其间肠内养分（enteral nutrition， EN）是指经口服或管饲途径，经过胃肠道供应养分物质的一种养分支撑医治办法。为推进我国临床药师在养分支撑团队中的作用，本一起专家组于 2012 年安排编写了国内第一部《肠内养分临床药学一起》，具体介绍了肠内养分的前史、开展及肠内养分制剂的临床运用。
时隔 5 年，跟着养分支撑医治领域新理念的不断完善与更新，咱们有必要针对最新的国内外研讨进展，结合临床药学实践经验，实时更新养分支撑药师的职能与作业要求。
肠内养分概述
肠内养分是指经过胃肠道途径供应养分物质的一种养分支撑医治办法。其间，当患者在非天然饮食条件下口服肠内养分制剂称为口服养分弥补；当患者存在上消化道经过妨碍时，经鼻胃（十二指肠）管、鼻空肠管、胃造口或空肠造口等办法给予肠内养分制剂则称为肠内管道喂食。
1. 肠内养分制剂的分类及特色
临床常用的肠内养分制剂首要有粉剂、混悬液和乳剂。其间，含氨基酸混合物或水解蛋白、单糖、双糖或低聚糖、低脂肪的粉剂加水后构成溶液；含多聚体糊精或可溶性淀粉、溶解度小的钙盐、高脂肪的粉剂加水后构成安稳的混悬液。
肠内养分制剂依据其组成又可分为要素型、非要素性、组件型和特别运用型。其间，临床常用的商品化制剂首要为要素型和非要素型。要素型肠内养分制剂又分为以氨基酸为氮源的和以多肽为氮源的；非要素型肠内养分制剂则以整蛋白为氮源（部分临床常用的商品化肠内养分制剂的参数见附录 1）。
肠内养分制剂的口味取决于制剂的氮源与矿物质等成分, 以氨基酸混合物或水解蛋白为氮源者，口感较以整蛋白为氮源者差。
2. 肠内养分制剂的点评与挑选
肠内养分制剂的首要点评参数：
（1）能量密度。能量密度与养分物质的含量有关，与制剂的液体量成反比，临床常用的肠内养分制剂的能量密度从 0.9 kcal·mL-1、1 kcal·mL-1、1.3 kcal·mL-1 到 1.5 kcal·mL-1 不等；
（2）蛋白质含量。蛋白质含量以蛋白质能量占总能量的百分比标明，规范制剂的蛋白质含量 ≤ 规范制，高氮制剂的蛋白质含量＞20%；
（3）蛋白质来历。包含氨基酸混合物、水解蛋白和整蛋白；
（4）喂食途径。
肠内养分制剂的非必须点评参数：
（1）渗透压。肠内养分制剂的渗透压首要取决于游离氨基酸和电解质的含量，故非要素型肠内养分制剂的渗透压较要素型低。
依据渗透压的凹凸也可将肠内养分制剂分为等渗（＜350 mOsm/kgH2O）、中等高渗（350～550 mOsm/kgH2O）和明显高渗（＞550 mOsm/kgH2O），非要素型肠内养分制剂根本均为等渗。制剂的渗透压与胃肠道耐受性亲近相关，高渗制剂简单引起腹泻或其他胃肠道反响，等渗制剂一般耐受性杰出；
（2）脂肪含量。脂肪含量以脂肪能量占总能量的百分比标明，分为规范型（＞20%）、低脂肪型（5%～20%）和极低脂肪型（＜5%）。明显吸收不良、严峻胰腺外分泌缺少或高脂血症的患者宜选用极低脂肪型制剂；
（3）脂肪来历。包含长链脂肪酸、中链脂肪酸或两者的混合物，吸收不良或有长链脂肪酸代谢反常的患者宜选用中链脂肪酸或两者的混合物；
（4）膳食纤维含量。部分非要素制剂含膳食纤维，要素制剂均不含膳食纤维，膳食纤维对长时刻肠内养分支撑医治或易便秘者尤为重要；
（5）乳糖含量。乳糖不耐受者宜选用不含乳糖的制剂；
（6）电解质、矿物质及维生素含量。大都肠内养分制剂按每日能量需求全量供应时，其维生素含量可满意引荐膳食规范；
（7）剂型和价格。
影响肠内养分制剂挑选的要素：
（1）患者年纪。如婴儿不能耐受高张液体，予以母乳或挨近母乳的配方牛奶为佳；
（2）患者的胃肠道状况。胃肠道功用正常者可予整蛋白型肠内养分制剂，而胃肠道功用低下者予要素型肠内养分制剂为佳；
（3）蛋白质的变应性；
（4）患者的脂肪吸收状况；
（5）患者的乳糖耐受状况；
（6）患者的疾病与养分状况；
（7）喂食途径。
肠内养分的临床运用
养分不良（包含养分缺少和养分过剩）是一个公共卫生问题，疾病引起的养分不良常体现为养分缺少，发作于多种急缓慢疾病患者，包含各种年纪与环境。欧洲肠外肠内养分学会一起指出在确诊养分不良前，首要应运用适合的筛查东西（如 NRS-2002，见附录 2）对存在养分危险的患者进行养分筛查，而确诊养分不良需满意以下两项之一：
①体重指数（body mass index， BMI）＜18.5 kg·m-2；
②非意愿体重丢掉（即无法确定时刻者体重下降超越日常体重 10% 或 3 个月体重下降超越 5%），且 BMI 偏低（＜70 a 者 BMI＜20 kg·m-2，≥ 70 a 者 BMI＜22 kg·m-2）或低去脂体重指数（fat free mass index， FFMI；男性 FFMI＜17 kg·m-2，女人 FFMI＜15 kg·m-2 即为低 FFMI）。
医疗机构对养分不良（即养分缺少）患者采纳养分支撑疗法有助于改进机体的结构和功用，改进临床作用，下降并发症的发作率和死亡率。当肠道有功用且能安全运用时，肠内养分不只能为机体供应所需养分物质，还能够保护肠的屏障功用。但当 EN 供应缺少（＜总能量需求 60%）时，也常联合部分肠外养分（partial parenteral nutrition， PPN）支撑医治。
1. 肠内养分的习惯证和禁忌证
在临床养分实践中，养分支撑医治的习惯证并非原封不动的，需依据患者是否能从养分支撑医治中获益来决议养分支撑医治的习惯证。养分支撑医治的临床获益首要包含症状的改进、日子质量的进步、并发症和死亡率的下降、疾病的加快恢复。
此外，还有一些功用性的改动（如进步肌肉力气和改进疲惫、加快伤口愈合速度、增强机体抗感染相关的免疫功用等）和机体分量或组成的改进（如添加肌肉安排等）。很多依据标明，养分不良特别是严峻养分不良的患者可从合理的养分支撑医治中获益，而边缘性养分不良或高危人群的养分支撑医治指征仍存在争议。
总的来说，只需患者的胃肠道具有吸收所供应养分物质的才能，且胃肠道能耐受肠内养分制剂，准则上，在患者因原发疾病或因医治需求不能或不肯天然饮食、或摄食量缺少总能量需求 60% 时均可考虑开端 EN 支撑。与肠外养分（parenteral nutrition， PN）比较， EN 是一种较为简洁、安全的养分支撑医治办法。
在具体的临床实践中，以下状况合适 EN：
（1）认识妨碍、昏倒患者和某些神经系统疾病，如神经性厌食等；
（2）吞咽困难和失掉咀嚼才能的患者；
（3）上消化道梗阻或术后患者，如食管癌、幽门梗阻等；
（4）高代谢状况患者，如严峻伤口、大面积烧伤等；
（5）消化道瘘患者，一般用于低流量瘘或瘘的后期，所供应的养分物质不致从瘘口流出者；
（6）养分不良者的术前预备；
（7）炎症性肠病的缓解期；
（8）短肠综合征；
（9）胰腺疾病；
（10）缓慢养分不良患者，如恶性肿瘤及免疫缺点疾病者；
（11）脏器功用不全患者；
（12）某些特别患者，如脏器移植；
（13）肠外养分的弥补或过渡。
尽管 EN 在某种程度上具有不行代替的含义，但某些状况下并不适合或应慎用 EN：
（1）完全性机械性肠梗阻、胃肠道出血、严峻腹腔感染；
（2）严峻应激状况前期、休克状况；
（3）短肠综合征前期；
（4）高流量空肠瘘；
（5）继续严峻吐逆、顽固性腹泻，严峻小肠、结肠炎；
（6）胃肠道功用妨碍或某些要求肠道歇息的病况；
（7）急性重症胰腺炎的急性期；
（8）无法树立肠内养分喂食通路；
（9）3 个月内的婴儿、糖尿病或糖代谢反常者、氨基酸代谢反常者不宜运用要素型制剂。
2. 肠内管道喂食途径
适合的喂食途径是确保 EN 安全有用施行的重要条件。除 ONS 外， EN 的管道喂食途径包含鼻胃 （十二指肠）管、鼻空肠管、胃造口、空肠造口等。喂食途径的挑选取决于喂食时刻长短、患者疾病状况、精神状况及胃肠道功用。
鼻胃管途径适用于胃肠道完好，不能自动经口摄食或经口摄食缺少；代谢需求添加，短期运用；口咽、食管疾病而不能进食者；精神妨碍或昏倒；早产儿、低体重儿。当存在严峻胃肠道功用妨碍；胃排空妨碍；食管炎、食管狭隘或严峻重复吐逆、胃反流者应挑选其他途径。鼻胃管途径的常见并发症有鼻、咽及食管损害；反流、吸入性肺炎。
鼻空肠管途径适用于需短期养分但有高吸入危险者 （如昏倒患者、老年人、婴幼儿等）；胃动力妨碍者；急性胰腺炎的 EN 支撑医治。当存在远端肠道梗阻、小肠吸收不良或运动妨碍时应挑选其他途径。鼻空肠管途径的常见并发症有导管移位；倾倒综合征；腹泻、腹胀、肠痉挛。
胃造口途径适用于需长时刻肠内养分者；食管闭锁、狭隘、癌肿；认识妨碍、昏倒患者；肺部并发症危险性大而不能耐受经鼻置管者。当存在原发性胃病；胃、十二指肠排空妨碍；咽反射妨碍，严峻反流时应挑选其他途径。胃造口途径的常见并发症有反流、吸入性肺炎；造口出血、造口旁皮肤感染；导管阻塞、导管掉落；胃内容物漏出。
空肠造口途径适用于需长时刻肠内养分者；高吸入危险者；胃动力妨碍者；急性胰腺炎；多发性伤口、严峻杂乱手术后；发作胰瘘、胆瘘或胃肠吻合口瘘者。存在机械性或麻木性肠梗阻；广泛肠粘连；消化道出血；放射性肠炎急性期；严峻炎性肠道疾病；很多腹水时应挑选其他途径。空肠造口途径的常见并发症有导管阻塞、导管掉落、导管拔除困难；造口出血、造口旁皮肤感染；肠液外漏；倾倒综合征；腹泻、腹胀、肠痉挛。
3. 肠内养分的输注
肠内养分的输注办法有一次性投给、间歇性重力滴注和接连性经泵输注 3 种。具体输注办法的挑选取决于养分液的性质、喂食管的类型与巨细、管端的方位及养分物质需求量。一次性投给是将配好的 EN 制剂借注射器缓慢注入喂食管内，每次约 200 mL，每日 6～8 次。该输注办法常引起腹胀、腹泻、厌恶、吐逆等，故现在临床多用于胃造瘘需长时刻家庭 EN 的患者。
间歇性重力滴注指将配好的养分液置于输液瓶或塑料袋中，经输液管与喂食管衔接，借重力将养分液缓慢滴入胃肠道内，每次约 250～400 mL，每日 4～6 次，是临床常用的输注办法，假如患者呈现腹胀、厌恶等胃肠道排空推迟症状，可减慢输注速率。接连性经泵输注与间歇性重力输注的设备相同，将一段输液管嵌入输液泵槽内，运用输液泵接连 12～24 h 均匀继续输注。这种办法适用于十二指肠或空肠近端喂食患者，患者耐受性好。
一般状况下， EN 输注以接连滴注为佳，在 EN 刚开端的 1～3 d，需求让肠道逐步习惯，选用低浓度、低剂量、低速度，随后再逐步添加养分液浓度、滴注速度和投给剂量。一般第 1 日用 1/4 总需求量，养分液浓度可稀释 1 倍，如患者耐受杰出，第 2 日可添加至 1/2 总需求量，第 3、4 日添加至全量。 EN 的输注速度开端宜慢，一般为 25～50 mL·h-1，随后每 12～24 h 添加 25 mL·h-1，最大速率为 125～150 mL·h-1，如患者不耐受应及时减慢输注速度或中止输注。
此外，在输注进程中应留意坚持养分液的温度。
4. 肠内养分的并发症及防治准则
肠内养分是一种简洁、安全、有用的养分支撑办法，但假如运用不妥，也会发作一些并发症，影响患者的日子质量及养分支撑医治的作用。临床上常见的 EN 并发症首要有机械性并发症、胃肠道并发症、代谢并发症和感染并发症。
此外，长时刻饥饿或严峻养分不良者在从头摄入养分物质时或许呈现以严峻低磷血症为首要病理生理学特征的电解质紊乱及由此发作的一系列症状，即「再喂食综合征（refeeding syndrome， RFS）」，其防治准则与肠外养分 RFS 的防治准则根本一起。
（1）机械性并发症 肠内养分的机械性并发症与喂食管的质地、粗细以及置管办法及部位有关，首要包含鼻、咽及食管损害，喂食管阻塞，喂食管拔除困难，造口并发症等。其原因与防治准则见表 1
表 1 肠内养分机械性并发症的原因与防治准则
（2） 胃肠道并发症 胃肠道并发症是 EN 支撑医治中最常见的并发症，也是影响 EN 施行的首要要素，首要体现为腹胀、腹泻、肠痉挛、厌恶、吐逆、便秘等。其原因与防治准则见表 2。当患者呈现肠痉挛时，应首要辨别是否存在机械性或麻木性肠堵塞，假如存在应及时中止 EN，否则按腹胀处理。
表 2 肠内养分胃肠道并发症的原因与防治准则
（3） 代谢并发症 肠内养分的代谢并发症常与养分制剂的质量、办理、监护等相关。首要包含水、电解质及酸碱代谢反常、糖代谢反常、微量元素反常、维生素及必需脂肪酸缺少、肝功用反常。其原因与防治准则见表 3 。
表 3 肠内养分代谢并发症的原因与防治准则
（4） 感染并发症 肠内养分相关的感染并发症首要包含养分液的误吸和污染两方面。
养分液误吸首要体现为吸入性肺炎，原因包含：
(1)床头未举高；
(2)喂食管方位不妥；
(3)喂食管太粗；
(4)胃排空推迟或胃潴留；
(5)患者高危要素（如体弱、昏倒、神经肌肉疾患等），可经过：a. 输注中床头举高 30°～45°；b. 调整喂食管方位；c. 挑选较细较软的喂食管；d. 减慢输注速度；e. 改用胃造口或空肠造口等办法有用的防止或缓解其发作。
养分液污染的或许原因包含：
(1)装备进程污染；
(2)输液器械不清洁；
(3)贮存温度过高；
(4)贮存时刻过长；
(5)患者口腔不清洁等。
因而，在肠内养分制剂的运用进程中应严格遵守无菌制造准则，已翻开的制剂室温下 12 h 内一般不会有细菌成长，冰箱（4 ℃下）可保存 24 h，主张输注时刻＜8 h。
肠内养分的临床药学作业
养分支撑药师是养分支撑团队中的重要成员，国内养分支撑临床药学专业人员的需求量逐年添加，2011 年国家卫计委临床药师训练新增了“肠外肠内养分专业”的训练攻略。
本一起专家组已在2015 年的 《肠外养分临床药学一起》中对肠外养分临床药师的作业领域和作业流程进行规范，但是，在实践的临床作业中肠外养分与肠内养分密不行分，为促进 NSP 职能与作业要求的不断完善与更新，本一起拟讨论肠内养分临床药师的作业领域。非常重要的是，临床药师在作业进程中，应一起树立临床思想与科研思想，与其他 NST 成员协作，一起促进临床养分学的开展。
肠内养分制剂的运用指征和喂食途径常需求临床医生或养分师评价，其输注进程首要依靠护师的办理，因而， NSP 的作业领域首要包含：
(1)为其他 NST 成员和患者供应不同肠内养分制剂的参数及运用特色，包含依据患者耐受性调整运用办法；
(2)评价肠内养分制剂与药物间的相互作用（尤其是经喂食管道给予药物时），给出个别化用药主张（包含用药前后冲管、距离必定时刻等）；
(3)监护肠内养分制剂的作用与并发症，并进行宣教。
具体作业流程见图 1
图 1 肠内养分临床药师作业流程
临床药师需每日评价地点病区患者的胃肠道功用及摄入状况，挑选要点患者药学问诊与查房，问诊前应具体了解患者的一般状况（包含病史、伴发疾病、相关实验室查看目标和辅佐查看成果、用药状况及其他医治办法等），问诊内容首要是对患者现在病况的相关弥补（包含养分状况、用药状况、过敏史与日子饮食习惯等），当患者存在养分危险（ NRS 评分≥3 分）、有胃肠道消化吸收功用且具有肠内养分支撑指征时，临床药师可向主管医生提出或帮忙拟定肠内养分计划（包含喂食途径、制剂挑选、用量、输注办法和输注速度等）。
临床药师应每日监护患者病况改动（尤其是胃肠道症状，有胃肠道瘘的需一起重视瘘口状况），监护患者胃肠道的耐受状况（胃内喂食时，患者不能耐受的体现首要为上腹胀痛、饱胀感、厌恶，严峻者可呈现吐逆、腹泻；空肠喂食时，患者不能耐受的体现首要为腹胀、腹痛、厌恶，严峻者可有吐逆、腹泻、肠鸣音亢进）和养分物质摄入量、胃肠道潴留状况等，必要时联合运用肠外养分。
亲近监护患者的生命体征、收支量、相关养分目标（包含定时的养分状况鉴定、体重及肌肉系数改动和养分目标，如白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、前白蛋白等的测定）和其他生化目标（首要包含肝肾功用、电解质、血糖、血脂、血惯例等）的动态改动；监护患者是否发作机械性并发症、胃肠道并发症、代谢并发症或感染并发症；监护肠内养分与药物间的相互作用，尤其是经喂食管道给予药物时，辅导调整养分支撑医治计划及其他药物医治。
惯例每 3～4 日药学查房，要点监护患者的耐受状况和体重改动，查看肠内养分制剂的运用状况，针对依从性较差的患者重复用药宣教并回答患者的其他用药问题。依据患者的个别状况，拟定出院后的养分支撑计划，一起细心告知相关的药物服用主张。
患者病况改动或代谢状况改动时，临床药师需与主管医生活跃交流，依据国内外攻略、根底养分代谢原理和肠内养分制剂特色等调整肠内养分计划，必要时联合肠外养分。现在，肠内养分的相关研讨仍处于前期阶段，大样本多中心的随机对照研讨较少。
临床药师有职责在规范的作业流程辅导下，经过日常临床作业探究树立科研思想，具体记载患者的肠内养分运用状况与疾病转归（可参阅附录 3），活跃开展相关研讨。
附录 1 部分商品化肠内养分制剂参数
附录 2 住院患者养分危险筛查评分表
附录 3 肠内养分临床药师作业表单
注：本文由一起专家组拟定，发布于《今天药学》 2012 年 07 期。
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