陈诚 陈明秋 徐本华
[摘要] 意图 剖析以誘导化疗联合同步放化疗医治发展期食管癌的作用、预后要素和毒副反响，开始评论发展期食管癌医治新形式。 办法 对2010年4月～2014年7月在我科承受诱导化疗联合同步放化疗的35例随访材料完整的发展期食管癌患者进行回忆性剖析。 成果 悉数35例患者中，彻底缓解（complete response，CR）5例（14.3%），部分缓解（partial response，PR）24例（68.6%），安稳（stable disease，SD）6例（17.1%），发展（progressive disease，PD）0例，总有用（CR+PR+SD）35例（100.0%）。至随访截止（2016年7月30日），19例患者呈现疾病发展，其间13例（37.1%）区域复发，4例（11.4%）远处搬运，2例（5.7%）区域+远处搬运。1、2年无疾病生计率（progression-free survival，PFS）别离为57.1%（20/35）、37.1%（13/35），1、2年总生计率（overall survival，OS）别离为85.7%（30/35）、62.9%（22/35）。多要素剖析提示性别、年纪、诱导化疗计划、同步放化疗肿瘤靶区（gross tumor volume，GTV）剂量、同步放化疗后作用为影响预后的要素。 定论 诱导化疗联合同步放化疗可作为发展期食管癌的医治办法，医治耐受尚可，但仍需前瞻性对照研讨进一步证明。
[要害词] 食管肿瘤；放射医治；诱导化疗；同步放化疗；预后
[中图分类号] R735.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）33-0068-04
[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy， prognostic factors and side effects of induction chemotherapy combined with concurrent chemoradiotherapy for advanced esophageal cancer， and to explore the new mode of treatment for advanced esophageal cancer. Methods A total of 35 cases of advanced esophageal cancer patients with complete follow-up data， who received induction chemotherapy combined with concurrent chemoradiotherapy in our department from April 2010 to July 2014， were retrospectively analyzed. Results Among 35 patients， 5 patients achieved complete response （CR）（14.3%）； 24 patients achieved partial response （PR）（68.6%）； 6 patients with stable disease （SD）（17.1%） and 0 case with progressive disease（PD）； and the number of overall effective（CR+PR+SD） was 35 cases （100.0%）. Until the cut-off date 30 July 2016 of the follow-up， 19 patients had disease progression， including 13 cases （37.1%） with regional recurrence， 4 cases （11.4%） with distant metastases， and 2 cases （5.7%） with regional and distant metastases. The progression-free survival （PFS） of 1 year and 2 years were 57.1% （20/35） and 37.1% （13/35）， respectively； and the overall survival （OS） of 1 year and 2 years were 85.7%% （30/35）， 62.9% （22/35）. Multivariate analysis showed that sex， age， induction chemotherapy regimen， dose of concurrent chemotherapy of gross tumor volume（GTV）， and the efficacy of concurrent radiotherapy and chemotherapy were prognostic factors. Conclusion Induction chemotherapy combined with concurrent chemoradiotherapy can be used as a treatment for advanced esophageal cancer， tolerance of which is acceptable， but it is still need to be further confirmed by prospective controlled study.
[Key words] Esophageal cancer； Radiation therapy； Induction chemotherapy； Concurrent chemoradiotherapy； Prognosis
我国食管癌发病率居世界之首，据预算全世界约53.8%的食管癌患者在我国[1]。一直以来手术在食管癌医治中发挥着主导作用，但由于食管癌前期症状不典型，约2/3的患者确诊时已是肿瘤晚期，无法承受彻底治愈性手术切除。跟着RTOG8501等同步放化疗临床研讨的展开，彻底治愈性同步放化疗已逐步成为不能手术食管癌患者的规范医治计划[2]，5年生计率达26%左右，与手术医治作用适当。但部分失利和远处搬运仍是医治失利的首要原因，在规范同步放化疗基础上参加诱导化疗是否能够进步医治作用，国内外相关研讨较少[3-4]，本研讨对2010年4月～2014年7月在我科承受诱导化疗联合同步放化疗的35例随访材料完整的发展期食管癌患者进行回忆性剖析，了解该医治计划的作用及耐受性。
1 材料与办法
1.1临床材料
归入规范：（1）病理证明的发展期食管鳞癌；（2）年纪18～75岁，ECOG评分0～1分，预期生计时刻超越3个月；（3）T4b（肿瘤侵略主动脉、椎体、气管等附近结构无法手术）或回绝手术者；（4）血惯例、肝肾功能正常。扫除规范：（1）其他肿瘤病史；（2）医治前已呈现食管穿孔；（3）兼并其他需求医治的心脑血管疾病。对2010年4月～2014年7月在我科承受诱导化疗联合同步放化疗的35例随访材料完整的发展期食管癌患者进行回忆性剖析。临床材料搜集包含患者性别、年纪、病变部位、远处搬运状况、诱导化疗计划及周期数、同步化疗计划及周期数、同步放疗剂量。患者一般材料见表1。
1.2医治办法
病理确诊后走诱导化疗，诱导化疗完毕后3周行同步放化疗，同步放化疗的化疗计划、剂量强度根据诱导化疗的作用及毒副反响进行调整。同步化疗有单药及双药联合2种，同步化疗时刻距离一般为4周。尽管如此，因化疗计划、强度、个别耐受性及家族顾忌不同，有10例患者仅完结1个周期同步化疗。考虑到新辅佐医治有降期再手术或许，患者除兼并其他疾病等要素不适合手术或回绝手术志愿较强，一般均在放疗45 Gy左右进行印象学复查及外科点评手术习惯证，本研讨归入患者均经外科点评无新辅佐医治后手术指征。
放射医治：一切患者采纳三维适形放疗（three dimensional conformalradiotherapy，3DCRT）或调强放射医治（intensity-modulated radiotherapy，IMRT）技能。GTV界说为一切医治前查看（胃镜、超声、CT或PET-CT等）所发现的肿瘤（包含原发灶和搬运淋巴结）。临床靶区（clinical target volume，CTV）在GTV基础上，上下扩3 cm，周边扩0.5 cm（根据解剖屏障进行相应调整），包全相应劳累淋巴引流区。放疗选用惯例切割剂量180 cGy/次，GTV计划剂量4500～7000 cGy（因1例患者66 Gy放疗完毕后部分残留显着，部分加量400 Gy），CTV計划剂量4000～5500 cGy。
1.3 调查目标
1.3.1 近期作用 诱导化疗的作用点评日期为诱导化疗完毕后3周（同步放化疗前），归纳医治的作用点评日期在医治完毕后1个月。临床症状点评根据比照医治前后症状缓解状况分为缓解、相仿及加剧。印象学点评根据CT印象、食管钡餐透视（必要时胃镜）进行作用点评，参照实体瘤作用点评规范（RECIST 1.1）[5]：（1）彻底缓解（complete response，CR）：CT印象学肿瘤彻底衰退，食管钡餐透视查看无狭隘、歪曲，胃镜病理证明无肿瘤细胞残留或印象学可疑残留，但复查印象学无发展；（2）部分缓解（partial response，PR）：CT印象学查看肿瘤衰退≥25%；（3）安稳（stable disease，SD）：肿瘤衰退<25%，或增大≤25%；（4）发展（progressive disease，PD）：肿瘤增大>25%或呈现新病灶。
1.3.2 远期作用 1、2年PFS、1、2年OS及疾病发展原因。现在锁骨上淋巴结搬运在食管癌分期的区分上存在差异，食管癌AJCC世界TNM分期规范第7版（2009）将其归为远处搬运即M期，但在临床实践中发现锁骨上淋巴结搬运、腹腔动脉干的预后远比本质脏器搬运要好得多，且不存在放疗难点。因而本项研讨中，区域复发包含原发灶及区域淋巴结复发，其间区域淋巴结规模包含锁骨上淋巴结搬运和腹腔淋巴结搬运（胃左和肝总、脾门及腹腔动脉周围淋巴结）。远处搬运界说为肝、肺、骨、皮下、胸膜及其他部位淋巴结搬运（如腋下、腹股沟淋巴结搬运等）。
1.4 核算学剖析
选用SPSS 17.0 核算学软件进行数据核算，选用Kaplan-Meier法核算生计率，选用Cox份额危险模型行预后多要素剖析，α=0.05。
2 成果
2.1 近期作用
初诊时35例患者均有不同程度的症状（进食梗阻、声嘶、刺激性干咳、呛咳、胸骨后痛苦），医治完毕后症状改进者28例（80.0%），无改变者5例（14.3%），症状加剧者2例（5.7%），作用点评医治完毕后CR 5例（14.3%），PR 24例（68.6%），SD 6例（17.1%），PD 0例，总有用（CR+PR+SD）35例（100.0%）。
2.2 远期作用
随访时刻 9～75个月，中位随访时刻23个月。至随访日期有19例呈现肿瘤发展，其间13例（37.1%）为区域复发，4例（11.4%）为远处搬运，2例（5.7%）为区域+远处搬运。1、2年PFS别离为57.1%（20/35）、37.1%（13/35）。
至随访日期有13例逝世，9例死于肿瘤发展导致全身衰竭、2例死于肺部感染、2例死于大呕血。1、2年OS别离为85.7%（30/35）、62.9%（22/35）。
按α=0.05规范，将或许与预后有关的要素如性别、年纪、肿瘤方位、初诊远处搬运部位、诱导化疗计划、诱导化疗周期数、诱导化作用果、诱导化疗后症状改变、同步放化疗计划、同步放化疗周期数、同步放化疗GTV剂量、CTV剂量及放化疗完毕后作用果放入Cox模型进行多要素剖析，成果提示性别、年纪、诱导化疗计划、同步放化疗GTV剂量、同步放化疗后作用是影响预后的要素（P=0.049、0.039、0.014、0.020、0.031）（表2）。
3 评论
手术是食管癌的首要医治手法，但发展期食管癌患者，单纯手术5年生计率仅5%～34%[6]。为了进步手术医治作用，术前诱导化疗在多项研讨证明，可进步初诊可手术食管癌患者生计，亚组剖析显现不管食管腺癌和鳞癌均有生计获益。而在不行手术的食管癌方面，同步放化疗为现在规范计划，其2年、4年生计率别离达35%～58%和20%～51%[7-8]，挨近手术医治作用，但医治失利形式仍以部分复发及远处搬运为主[9]。怎么进一步下降复发及远处搬运成为进步作用的难点，学习术前化疗的成功形式，咱们估测诱导化疗或许进一步进步彻底治愈性放化作用果，国内外有关该医治形式报导有限[10-11]。因而本研讨回忆性剖析我院承受诱导化疗序贯彻底治愈性同步放化疗，且随访材料完整的发展期食管癌的患者，以点评在彻底治愈性同步放化疗基础上参加诱导化疗能否进一步进步医治作用。
本研讨中，放化疗完毕后客观有用率（CR+PR）达82.8%，显着高于法国FFCD9102及Stahl研讨中彻底治愈性放化疗后肿瘤客观反响率58%[12]、34%[13]，这提示诱导化疗联合同步放化疗医治反响率或许高于单纯同步放化疗。本研讨中，虽经诱导化疗后，28例（80.0%）患者包含吞咽困难、刺激性干咳等在内的症状均有不同程度的好转，但实践有16例患者的作用点评是SD。预后剖析中，相关症状的改进状况、诱导化疗后印象学作用均不是预后目标（P=0.638、0.071），因而用诱导化疗后症状及印象学作用点评来猜测作用根据尚缺乏。但本研讨中发现，一切诱导化作用果到达安稳（SD）的患者，承受同步放化疗后，近期作用都到达PR或CR，无发展病例，且诱导化疗计划是预后目标。这说明在临床实践中，怎么更好地点评诱导化疗后作用或许是优化化疗计划的要害，并或许进一步改进作用及预后。
本研讨中1、2年DFS别离为57.1%、37.1%，1、2年OS别离为85.7%、62.9%。均高于相关[5]研讨的1、2年DFS、OS（23.2%、16.7%和62.8%、27.9%），结合预后要素剖析，这或许与同步放化疗GTV剂量及诱导化疗计划相关。本研讨中承受GTV 6000～6600 cGy者占77.1%，且還有1例患者因部分淋巴结残留，加量至7000 cGy。
本研讨预后多要素剖析提示诱导化疗计划是猜测作用目标之一。紫杉醇是现在食管癌单药有用率最高的药物，据报导紫杉醇联合顺铂/奥沙利铂医治晚期食管癌有用率超越40%～60%[12]，而伊立替康为主的联合化疗医治晚期食管癌的观有用率在30.8%～36%[13]。本研讨中，54.3%的患者诱导化疗计划选用的“紫杉醇联合铂类”，这或许是本研讨OS、DFS优于其他研讨成果[14-15]的原因之一。
总归，本研讨成果以为诱导化疗联合彻底治愈性同步放化疗医治发展期食管癌，医治不良反响能够耐受。但由于本研讨为回忆性研讨，样本偏倚、入组病例数、随访时刻等约束，其切当的临床作用需求更多的前瞻性、多中心临床研讨证明。
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（收稿日期：2016-09-03）
