病史特色：
患者徐某，女，52岁，主因重复发热19月入院，患者于2006年3月无显着诱因呈现每日清晨发热，最高体温39度，伴有乏力，心悸、气短，无咳嗽、腹泻，无盗汗。口服维生素C银翘片及利君沙4片，4－5小时后体温能够降至正常。2月后体温正常，2－3个月后再次发热，最高体温40度，口服“退热药物”体温无显着下降，当地医院运用头孢菌素医治4天后体温降至正常，住院中曾呈现黑便，无腹痛，和发热无显着联络。血色素最低下降至32g/L，予以对症止血及输血等医治后好转。这今后患者重复发热，每次距离1－2月，发热期间屡次服用NSAIDs，5－10天体温可回复正常。2007年3月由于继续发热当地医院予以强的松30毫克 qd，用药当日体温能够降至正常，尔后发热再次运用激素医治体温操控欠安，从前在强的松30mg qd一起加用地塞米松5mg，体温可操控。期间坚持服用强的松30mg qd达3个月（并保持至入院时），2007年7月31日外院考虑发热为真菌感染，予以氟康唑医治(静脉医治4天后口服)共一月，体温无显着下降，连续运用消炎痛栓或地塞米松操控体温，2007年9月患者于当地医院查血惯例：白细胞6030、中性：65.1%，HGb：61g，plt：54G/L，CRP：68.3mg/L，C3：1.31g/L，C4：0.19 g/L，血培育（－），骨髓培育（－），胸片未见反常，胸片未见反常，从前给予舒普深抗感染4天体温无下降。
患者近5年来每年发生痛性口腔溃疡至少3次，病程中有盗汗，体重一度下降7公斤。
既往：1976年少数触摸苯，1991年由于继续发热10余小时，最高体温40度，运用退热药作用欠安，后运用地塞米松5mg后体温正常，查血惯例示全血细胞下降，骨穿确诊为：“MDS－RA”。尔后15年患者无发热，白细胞保持在2000个左右，血色素在5－6克，血小板保持在3－5万，连续输血支撑医治，2006年发现表面抗原阳性，外院屡次查HBVDNA定量（详细不详），未予以抗病毒医治。个人史、月经史、婚育史、宗族史无特别。入院查体：生命指征平稳，贫血貌，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺未见显着反常，腹平软，右下腹深压痛显着，无反跳痛及肌肉严峻，肝脏脾脏未触及肿大，双下肢无水肿。
诊治通过：入院后完善惯例查看：
血惯例：0.93－3.35G/L，中性：40.7－69.6%,Hgb：46－71g/L，PLT：17－64G/L。
免疫相关目标：ESR：140mm/h，CRP：68.3mg/dL，RF：22.7U/mL，Ig、补体正常。ANA、抗ds-DNA，抗ENA、ANCA、本身抗体（－）。
血液体系查看 骨髓涂片：增生低下，粒系中性分页核粒细胞为主，占43％，余各阶段份额减低或许缺如，中性粒细胞胞浆颗粒粗大，红系原早未见，红细胞大小不等，可见嗜多色性红细胞、大红细胞、部分红细胞中心淡染区轻度扩展，全片未见巨核细胞，血小板罕见。
骨髓活检：小块纤维安排，骨及骨髓安排，骨髓安排中仅见脂肪安排，未见清晰造血安排。
骨髓显象：中央及外周骨髓增生低下，外周骨髓稍扩张，颅骨、骨盆、双侧股骨可见灶性造血。
肿瘤目标 CA系列、CA125、AFP正常。
印象学：CXR：第八胸椎锥体略变窄，UCG：左心房室轻度增大，主肺动脉轻度增宽，少数心包积液，EF：41％，腹部B超：胆囊壁单发性拱起样病变。盆腔B超：子宫左边低回声包块伴边际钙化（子宫肌瘤或卵巢来历），11－21胸腹盆CT：右肺中叶炎性改动，肝囊肿，左肾小囊肿，回盲部结构欠清。
lihai1999：
确诊和医治？
wl3101e：
观看病史，如同血液体系疾病或许性较大。
再有是免疫性疾病，患者查过免疫球蛋白，和蛋白电泳吗？
最终还应留意有无兼并艾滋病，因其有输血史。
ellem：
此病较为杂乱，测验剖析。
患者，中老年女人，重复发热近2年，伴多体系病变：血二系下降，心脏EF下降伴心包积液，胃肠道病变（病程中曾有黑便，此次入院右下腹深压痛显着，B超：回盲部结构欠清）。个人考虑本身免疫性疾病伴发的MDS，先呈现MDS，多年今后呈现本身免疫性疾病。根据如下：
患者二系削减，经骨穿证实为MDS-RA，长时刻输血支撑医治，不支撑点：如同预后太好，从确诊至今现已17年，激素医治如同有用。有没有进一步做细胞遗传学查看。由于现在MDS确实诊尚无金规范，是个在外性确诊。
本身免疫性疾病中首要考虑白塞病，支撑点：近5年来每年发生痛性口腔溃疡至少3次，伴有心脏病变以及胃肠道病变。患者胃肠道病变是否为消化系溃疡？可进一步查肠镜，别的需问询患者是否有外阴溃疡，请眼科会诊是否有眼炎，做针刺实验排查。
白塞病伴发MDS，文献时有报导，故首要考虑。
需求扫除MDS伴发的感染，比方结核。根据：有血液体系疾病根底，长时刻运用激素医治，此次不明原因发热，运用舒普深以及氟康唑无效，病程中有盗汗，体重下降体现，血沉增快。部位需考虑是否为消化道结核，或许心包结核。专科视点动身，需求查HBV-DNA定量，缓慢乙肝患者运用激素一定要一起运用抗病毒药物。
版主发帖，必定有清晰成果，抛砖引玉了。
rabid：
斑竹的病例我看拉后一片茫然,我是后生,07及研究生,半年临床经验.楼上ellem长辈抛砖,小生算不上玉,宣布一点自己的定见,望长辈门纠正:
一 感染性发热:
1 败血症:长程发热,无显着局灶感染能够解说发热,发热原因中感染一定要扫除,可是从这个病例来看,抗生素似服没有显着作用(舒普深抗感染4天作用欠佳),结合血培育阴性,发热时刻太长,该确诊或许性小,骨髓培育仍是要做
2 结核感染:患者长程发热,盗汗,贫血,耗费,黑便(结核黑便少,可是不能彻底扫除)右下腹部压痛,血沉增快,第八胸椎锥体略变窄,心包积液,子宫左边低回声包块,右肺病变,回盲部?结核是常见病,严峻结核感染也能够发生骨髓按捺,由于结核是常见病,所以结核相关查看仍是要查清.可是患者用激素这么长时刻,是结核早现已是结核播散拉,且不能解说其口腔溃疡
3 沙门菌感染:患者长程发热,有消化道受累及体现,起病初抗生素医治好象仍是有作用的,结合血象不高,中性不高,结合有胆囊病变,缓慢伤寒要扫除,但这去解说口腔溃疡,骨髓像好象太勉强
4 真菌感染:患者抗真菌作用欠好,深部真菌常见的全身侵略的有安排胞桨菌,骨髓一般简单找到真菌
5楼上有人说到HIV感染,或许由于其病况教杂乱,难以解说,有发热,盗汗,消瘦.我的一点领会,HIV患者发展到体质性疾病,时机感染阶段,淋巴细胞记数往往会很低,淋巴结多少会有那么几个当地肿大.不过HIV-Ab也不算贵,患者病况杂乱做一个无防
二 血液体系疾病:
这个患者的病例咱们一看就能够发现其有显着血象改动,及骨髓改动,那么是不是患者就是个血液体系疾病,结合苯的触摸史,苯影响造血体系,"小块纤维安排，骨及骨髓安排，骨髓安排中仅见脂肪安排，未见清晰造血安排"--咱们外行看上去就是个再障."嗜多色性红细胞"--这个似服和网织红有点像,那是不是阐明仍是有造血才能的.患者从前确诊过MDS-RA,鉴于有个时分他们有点难以区别,斑竹是不是能够做个网织红查看
至于楼上wl3101e战友说到球蛋白,和免疫蛋白电泳,wl3101e战友或许是想扫除MM,患者有第八胸椎锥体略变窄,是不是MM?要扫除,所以斑竹仍是要供给球蛋白材料,假如球蛋白增高不显着,这个或许就小些拉,球蛋白高就要做免疫电泳看是不是单克隆的增高,轻链查看.不过MM骨髓穿刺仍是很有价值的,能够发现浆细胞增高,楼主发拉几回骨穿成果好象都没有提示哦
那么患者除拉再障,MDS-RA,MM,有没有或许有其他的血液体系疾病,血液体系恶性肿瘤,假如是白血病则为缓慢白血病,那么肝脾不大欠好解说.淋巴瘤和恶组,这就更是乱猜拉,没有一点根据
那么血液体系病暂时停留在MDS-RA,AA.而MM也需求扫除
3 结缔安排疾病
从斑竹给的材料看,患者有重复口腔溃疡,有激素好象有点作用,而结合ANA谱,ANCA等很多本身抗体阴性,现在SLE基本上扫除,楼上ellem长辈,说到的白塞病,我刚看这个患者的时分,榜首感觉也就是白塞病,病房有个教师给拉送拉一句话:患者是最好的教师. 我对白塞病的了解来于一个患者,体现为重复发热,重复发生口腔溃疡,消化道溃疡,便血,而多种本身抗体阴性,激素医治有作用,最终风湿科以白塞病转科.至于白塞病和骨髓改动的联络确实后辈没有相关常识.不过剖析来剖析去,这个患者假如用结缔安排疾病解说,我只好拿白塞病。
感谢斑竹给咱们供给的病例,后辈想来想去,仍是很困惑,所以仍是想请斑竹点拨。
qincaiwp：
新手剖析：
本例特色（1）周期性发热（2）贫血典型，血小板削减，有三系削减（3)抗生素医治和激素医治作用欠安。（4）骨穿支撑再障。
基本上这个患者是支撑再障的。
疑点是发热的原因是什么？
(1)开端患者发热体温是自己下降的（2）接着用抗生素也是有作用的 （3）接着NSAIDs如同也有作用（4）接着激素小剂量也有作用（5）激素需加大剂量操控体温（长时刻口服激素后）
再障的患者简单兼并感染，每次发热都扫除了感染要素吗？热型始终如一吗？发热是否与激素的运用有关？能否停用激素调查？
鄙意：正确的医治再障和充沛的抗感染医治后再调查有无发热
假如能扫除感染要素，能够考虑兼并恶性肿瘤：一些肿瘤细胞能够发生内源性致热源，如白介素和肿瘤坏死因子，然后作用于体温调理中枢
抗原抗体反响引起的反响在本例中不是很支撑。
吕述华：
病例特色:
1,中年女人,52岁,既往有三系削减史,外院骨穿确诊为：“MDS－RA”;
2,重复发热19个月,抗炎及抗真菌医治无效,激素医治如同有用;
3,还有黑便,无腹痛,关节痛苦等症状;
4,贫血貌，全身浅表淋巴结未及肿大，右下腹深压痛显着;
5,全血细胞下降,血沉快,C反响蛋白显着升高,ANA、抗ds-DNA，抗ENA、ANCA、本身抗体（－）;肿瘤目标 CA系列、CA125、AFP正常;骨髓显象：中央及外周骨髓增生低下，外周骨髓稍扩张，颅骨、骨盆、双侧股骨可见灶性造血;
6,11－21胸腹盆CT：右肺中叶炎性改动，回盲部结构欠清。
综上,患者有长时刻发热,贫血,肺部病变及回盲部病变等体现;故发热原因考虑有:感染性/血液病/风湿性疾病,恶性肿瘤暂不考虑;
1,感染性疾病:首要考虑结核病(肺结核及肠结核等),此病是我国常见病多发病并且是能够治好的疾病,但患者发热特色不符合本病特色,三系削减也不支撑;进一步完善痰检及PPD实验(期间不宜运用激素);
2,结缔安排疾病:该患者为一FUO患者,女人,特色是热程长,无显着毒血症状,但发生与缓解替换呈现,故需考虑为CTD;但患者ANA、抗ds-DNA，抗ENA、ANCA、本身抗体（－）,不支撑;尿检成果?
3,血液病:考虑MDS,再障及恶组,但MDS是一个排外性确诊,而骨髓查看又不支撑恶组;考虑再障或许,查网红,必要时挑选另一部位穿刺骨髓查看;
4,别的患者右下腹显着压痛,又需考虑克罗恩病\肠结核等,主张肠镜查看;
该病例很杂乱,医治主要是对症处理,仍是先清晰确诊后而断定详细医治计划吧。
