近期，美国阿拉巴马大学的 Kumar 博士等在 Heart 杂志上报导了一则 46 岁男人心悸的病例，并对其心电图进行了具体的剖析，一起来学习一下吧！
患者，男，46 岁，因 「心悸（持续时刻不详）」 入院，既往无特别病史。动态心电图查看成果如图 1 所示。
图 1：动态心电图成果
I 和 V6 导联开始呈宽 QRS 波心动过速，心率 188 次/min，随后变成窄 QRS 波心动过速，心率增至 222 次/min。
依据心电图体现，你以为最或许的确诊是什么？
A. 房室结折返性心动过速伴室内差异性传导
B. 逆向型和顺向型心动过速
C. 顺向型房室折返性心动过速伴室内差异传导
D. 室性心动过速
心电图解析
动态心电图成果显现，I 和 V6 导联开始呈宽 QRS 波心动过速，心率 188 次/min，R 波呈单相，随后变成窄 QRS 波心动过速，心率增快至 222 次/min。该心电图辨别确诊包含室上性心动过速（SVT）伴或不伴差异性传导和室性心动过速兼并室上性心动过速。
因为不应期的存在，一次心跳中，旁路顺行传导的逆向型心动过速不或许转变为旁路逆行传导的顺向型折返性心动过速。因而，左边旁路参加的逆向型心动过速和右侧旁路参加的顺向型房室折返性心动过速（B 选项）是过错的。别的，尽管存在室性心动过速兼并快速窄 QRS 波室上性心动过速确诊的或许性，但或许性十分小。因而，室上性心动过速伴差异性传导或许性最大。
清晰室上性心动过速确诊之后，下一步为断定室上性心动过速类型。I 和 V6 导联 R 波呈单相提示左束支传导阻滞，当任何室上速兼并持续性束支传导阻滞时，确诊更倾向于顺向型房室折返性心动过速，而非房性心动过速或房室结折返性心动过速。
左束支传导阻滞的存在增加了传导通路的长度，因而延长了抵达旁路的时刻，这段时刻内，旁路和附近心房安排不应期完毕，然后构成折返，发动心动过速（图 2）。
图 2：心动过速伴或不伴左束支传导阻滞环路示意图
别的，心动过速伴和不伴左束支传导阻滞之间心率的改变提示左束支参加传导环路，进一步确诊顺向型房室折返性心动过速，排除了房室结折返性心动过速，并且折返通路为左边旁路。因而，答案为 C，顺向型房室折返性心动过速伴室内差异传导。
旁路同侧束支传导阻滞减慢心动过速的现象被称为 Coumel 征，右侧旁路右束支传导阻滞也可体现出该征象。最终，电生理查看确诊左边旁路，并成功融化。
