卒中是美国第四大逝世原因，但也是构成残疾的首位病因。跟着越来越多卒中患者可以得到更先进的急症护理，有用的医治战略，也越来越需求采纳干涉办法进一步优化卒中患者的预后。近年来，很多临床前和临床实验扩展了临床医师关于卒中康复的知道。新式的技能可以进一步供给 除规范医治之外的医治计划。
在这篇文章中，作者回忆了卒中康复范畴的最新开展，卒中后康复的首要决定要素，卒中康复转化医学研讨的应战和一些新式的康复医治形式，如无创性脑影响，脑机接口，生物医治和药物制剂等。 并指出了未来研讨的或许方向。
布景：
卒中是美国第四大逝世原因和长时刻残疾的首位病因。卒中的经济负担巨大。到1990年，一例卒中患者照料的均匀本钱估量为103,576美元，包含一切阶段的医疗花费 （急性期医治，康复，门诊和护理院）。跟着急性卒中医治的改进以及全国性卒中中心的树立，更多的卒中患者得以存活，但留传有不同程度的残疾。
与卒中相关的残障有：运动功用妨碍（包含肢体痉挛），感觉妨碍，言语 妨碍（失语和/或构音妨碍），吞咽困难，认知 妨碍，视力危害以及卒中后郁闷。 运动妨碍是最常见的身体残疾。
虽然跟着时刻的推移，对有用的康复医治的需求越来越巨大，但现在只要少量有用的神经康复医治办法，几个有出路的医治办法仍在研讨中。在本文中，咱们将回忆卒中康复范畴最新开展，咱们将叙说（1）卒中后康复的首要决定要素（2）评论卒中康复转化医学研讨的应战（3）一些新式的有远景的康复医治形式（4）未来研讨方向的概述。
卒中康复的首要决定要素
卒中的康复是一个杂乱的生物学进程，有许多影响康复的要素，需求对这些影响要素有愈加归纳深化的了解。近期有关印象学东西，神经电生理办法， 遗传学方面的开展添加了咱们对卒中康复进程的了解。在本节中，咱们将回忆卒中康复进程的首要决定要素，包含卒中初始危害，社会人口要素，卒中后郁闷，康复医治，以及遗传要素等（图1）。
图1.卒中后康复的首要决定要素
初始危害：初始危害是卒中康复最重要的预后要素 。初始运动功用危害越严峻，缓慢期患者留传的危害越严峻。 最近研讨标明，大多数卒中幸存者可以到达最大康复潜能的70%左右。皮质脊髓束（CST）是衔接运动皮层，脊髓和四肢肌肉运动的首要通路。对CST初始危害程度的评价可猜测缓慢期运动功用的妨碍。
包含床旁运动评价，电生理评价以及先进的成像东西（功用磁共振成像检测大脑活动）等在内的一些办法对运动妨碍的猜测有必定价值。糖尿病， 脑室周围白质病变的程度，既往卒中病史也会对预后发作晦气影响。
卒中后郁闷：卒中后郁闷的患病率（PSD）可 超越30％。 PSD和卒中康复之间的相互效果非常杂乱。但研讨标明，PSD可阻止卒中后康复和康复进程，对生活质量有晦气影响。前期抗郁闷药医治能促进运动功用康复，部分临床研讨也支撑这必定论。
康复医治：康复医治的类型，剂量和时刻在卒中康复中发挥着重要的效果，但参数需求进一步细化和优化。例如，在终究后3-9个月内腕部和手指有必定程度活动的患者可以从强制诱导运动疗法（CIMT）中获益，优于传统疗法。但假如这种医治在超急性期进行，那么仅仅与惯例医治想过适当，而并不具优越性。鄙人一个部分中将继续具体评论这些问题。
社会人口学要素：社会人口学要素是卒中康复的重要决定要素 。虽然一些研讨现已标明，高龄是不良预后的一个重要猜测因子，但仍存争议。整体来说，在校对了其他稠浊要素后，年纪关于预后的影响或许很小。与男性比较，女人或许更不简单取得功用独立，或许残疾份额更高，但这种差异性的机制尚不清楚。与白人比较，黑人康复预后更差，逝世率更高。 社会经济方位（稳妥，教育程度， 家庭收入等）与康复预后相关。
遗传要素 ：基因变异或许某种程度上会导致卒中康复的个别间差异。包含脑源性神经养分因子（BDNF）基因多态性， 载脂蛋白E（APO-E）基因型，儿茶酚氧位甲基转移酶（COMT）基因多态性和线粒体DNA基因变异或许影响卒中后康复。其间，BDNF研讨最为广泛。BDNF在突触可塑性，学习和记忆中发挥重要效果，进而影响到卒中的康复。动物研讨显现经过给予外源性BDNF可以改进卒中的康复。
在人体研讨中，已清晰一种功用性SNP（rs6252），发作在核苷酸19位点上的G-A的替换，导致密码子66从缬氨酸到蛋氨酸的一个改动。脑源性神经养分因子Val66Met多态性可部分性影响活性依靠的BDNF的排泄，影响运动技能的康复。一些具有BDNF Val66Met多态性的卒中患者预后更差。整体而言，遗传学对卒中预后的影响需求进一步的研讨。
卒中康复转化医学研讨的应战
跟着卒中康复的开展，在这个范畴研讨中呈现的应战也日益明显。在本节中，咱们 杰出着重几个研讨人员和 临床医师在进行卒中康复研讨时有必要面对的关键问题。
第一个问题是：“卒中之后何时开端医治为最佳？”在最广泛运用的卒中护理形式中，康复医治是在急性期住院医治后就当即发动。虽然康复医治师参加 了急性期住院医治的进程，但康复的强度和方针差异性很大。例如，一些护理人员以为承受安排型纤溶酶原激活剂（rtPA）医治的患者应该卧床歇息，以尽量削减溶栓医治的并发症，如跌倒和出血的危险。医师或许是忧虑患者身体活动的添加会导致血压升高，跌倒的危险或许症状恶化等。
最近进行的临床实验企图清晰康复医治的最佳机遇，特别是有关前期活动方面。在一项名为极前期临床康复研讨（AVERT） 的多中心，II期随机研讨中，患者随机承受惯例医治或 前期干涉康复医治（VEM），VEM组患者是在卒中24小时内赶快进行肢体活动的康复，除此之外还承受每天两次的下床辅佐站立练习；从卒中发作后继续14天，或直至患者出院。
研讨者估量其间10%的患者承受了溶栓医治。该研讨的首要结尾是安全性目标。效果显现两组患者之间逝世率方面无明显差异，患者跌倒，前期恶化以及疲惫的发作率之间也相似。研讨显现与惯例医治组比较，VEM组患者康复行走的速度更快（中位数3.5天vs 7.0天，P =0.032）。此外，VEM与杰出的功用预后独立相关。
在另一项相似的名为卒中后极前期康复或强化医治研讨（VERITAS）中也得到了与之相似的效果，虽然其研讨样本量较小。 添加样本量的AVERT III期实验正在进行中。假如能得到确定性的效果或许会促进前期康复规范化的施行。效果或许还可以外推到其他卒中妨碍的康复，包含失语，忽视，上肢运动妨碍等。
康复医治的最佳的强度或“用量”也仍不清楚。康复医治的继续时刻和强度均会影响卒中康复的预后。但是，一项体系总述定论指出 “当时有某些但非常有限的依据支撑这样的假说，即较高的康复医治用量可以增强卒中后的康复”。需求更进一步前瞻性的剂量相关性的研讨。 此外，也不清楚医治剂量和卒中运动功用改进之间是否有线性相关性。例如， 根据极前期强制诱导运动医治（VECTORS）研讨显现，好像医治越多并不意味着预后越好。
VECTORS是一项II期随机临床研讨，旨在比较传统的上肢CIMT医治和高强度CIMT医治2周之后的预后。患者是在卒中后9.65 ± 4.5天进行随机分配的。强化CIMT医治组患者在90天的改进较传统CIMT医治组少，而传统CIMT组与对照组没有明显差异。相似地，动物研讨也显现卒中后前期运用强制诱导医治与预后较差相关。根据这些研讨效果，在清晰前期强化医治之前需求更多的研讨数据。
最近几年，有一些新的技能和设备运用于卒中康复中。在卒中后运用局灶性运动体会研讨中，Duncan等研讨了一种体重支撑的跑步机与规范的 家庭理疗程序在卒中康复中的效果，企图进一步探究卒中医治的机遇。在这项单盲的研讨中，408 例受试者被随机分配到三个组医治12〜16周：以家庭为根底的练习计划组，在卒中后2个月开端；或体重支撑的跑步机运动组，在卒中后2个月或6个月开端。该研讨的首要结尾是卒中后一年行走功用的改进状况。
研讨效果显现大部分受试者（52％）行走功用有所改进，但三组患者之间没有明显统计学差异不良反应的发作率也相似，除下场灶性运动医治组头晕或昏厥的发作率更高（P =0.008）。这些效果标明，体重支撑的跑步机与规范的 家庭理疗程序之间没有明显差异。在医治机遇方面也有没有任何差异 ，但前期医治组好像比晚期医治组康复更快。考虑到本钱和实用性，家庭理疗或许更好。相似地，机器人辅佐技能也还没有被证明关于上肢的康复医治有用。
成功卒中动物模型研讨的成功一向没有悉数转化成人体实验方面的效果，而在康复研讨范畴也是如此。有些人类卒中后的功用妨碍不能很好地开发对应的动物模型，比方很难开发动物的失语模型用于研讨康复医治的效果。现在可以清晰的是卒中后康复的进程遭到多种要素的影响，而在动物模型中只能研讨少量的几个模型，而这也是关于未来的康复研讨是个继续存在的应战。
新式的康复医治办法
有几种新式的康复医治办法在开端的研讨中现已显现了期望，或许运用于未来的卒中干涉医治。其间，最令人振奋的技能是无创性脑影响（经颅直流电影响[tDCS]，经颅重复磁影响[rTMS]），脑机接口，生物医治和药物制剂等。
无创性脑影响
作为脑影响的根底理论模型是一种发作于两个原始运动皮层之间的称为“半球间相互效果”的现象。在单侧卒中后，这种正常的相互效果发作了改动，导致了运动妨碍的发作。这个理论模型考虑到以下几点要素：（1）卒中后两个大脑半球间运动功用相互效果不平衡；（2）危害的半球侧运动活性下降 （3）危害对侧半球运动活性增强。 经过tDCS或磁影响来调理/校对这种不平衡或许改进卒中患者的运动功用（图2）。
图2.卒中后半球间不平衡和影响办法图解
最近几项研讨标明，针对一侧半球，比方上调同侧运动皮层振奋性或 下调对侧运动皮层振奋性，可改进缓慢卒中患者运动功用。这标明，一起调理双侧运动皮层振奋性的办法或许是增强运动康复的另一种挑选。这种联合的办法也在一些实验中进行了研讨。
虽然tDCS和rTMS均是无创性的脑影响办法，但两者的物理进程是不同的。经颅磁影响是运用磁场来诱导电流在运动皮层触发动作电位，而tDCS直接供给弱的电流。电流经过紧贴头皮的电极片来传导。它不会触发动作电位; 更切当地说，它调理膜电位以及皮质振奋取决于影响的极性。tDCS仪器是便携式的，而且在患者承受其他康复医治时一起给予，而rTMS只可以在患者座位时独自给予。两者的进一步比较见表1。
表1. 经颅直流电影响[tDCS]与经颅重复磁影响[rTMS]的比较
rTMS
tDCS
FDA同意用于医治“药物难治性郁闷症”
没有取得FDA同意：在前期阶段研讨中
神经元去极化
膜调理
高频（≥5HZ）影响振奋；低频（≤5HZ）影响按捺
阳极影响振奋；阴极影响按捺
更局灶性，相对深
更弥散；有些是局灶性的
贵重：至少50,000美元
相对廉价：1,000-10,000美元
一般来说较为安全，但可诱发癫痫
在电流≤1mA时安全，没有癫痫报导
运用起来较困难，不能在患者练习一起运用
操作简洁，可以在患者练习一起运用
Feng等回忆了2012年曾经宣布的一切与卒中康复相关的tDCS研讨 ，他们发现， 300多例卒中后患者运用了tDCS进行运动康复（12项研讨，224例）， 吞咽困难（1项研讨，14例），失语（6项研讨， 44例），视觉妨碍（1项研讨，8例）等康复。 自该总述宣布后至少新增了9项相关临床研讨。大部分研讨样本量较小，但效果是阳性的。tDCS用于卒中康复的研讨具有应战性的问题 包含最佳剂量，长时刻安全性以及效果的巨细。
经颅重复磁影响被美国食物和药物管理局（FDA）同意用于医治“药物难治性郁闷症”，但其运用于卒中康复中的效果尚不清楚。一般，低频影响施是用于下调对侧运动皮层的振奋性，而高频影响是用于添加危害同侧半球的振奋性，一般来讲，临床运用是安全的。 或许的安全问题是由此诱导的卒中患者发作癫痫，尤其是高频影响。
虽然研讨的效果令人鼓舞，但仍有几个没有解决的问题。关于卒中患者，哪一侧的影响是更好的医治靶点尚不清晰，需求更大样本量的双盲随机对照的III期临床研讨进一步证明效果。
脑机接口
另一个新式的技能是脑机接口 （BCI，或BMI）。在伴有运动功用妨碍的卒中幸存者中，完结运动指令的环路与真施行行运动功用的环路之间联络中止。因而，BCI技能是经过记载来自脑内的神经信号，解码神经活动，选用解码后的计划操控外部的机器设备，然后到达修正脑内中止的环路的意图。
施行这些功用的组件包含：传感器用于记载皮层信号（一般经过脑电图 [EEG]或有创的微电极），处理器提取适宜的信号（如手部动作）并对其进行解码， 履行器履行期望的信号（一般是电脑屏幕的光标，机器人肢体，或轮椅）。在 某些体系中，有供给给患者感觉反应帮忙其改进运动功用。由于这些原因， BCI一般被归类为神经义肢。
近年来已有研讨该程序运用于卒中患者中的效果，虽然仅仅在开端实验中， 但迄今为止效果仍是很有期望的。一些研讨依据标明，BCI可用于卒中康复以操控功用性电影响设备改进足下垂，帮忙机器人操控的上肢医治，以及辅佐运动幻想疗法技能。 需求进一步的研讨来验证这些开端效果，更好地了解哪些卒中患者可以从这些医治中获益。该疗法的局限性包含杂乱动作的信号解码有限，设备本钱，而且需求为患者进行个别化医治等。
生物医治和药物医治
生物医治是运用生物手法出产医治所需资料的一种办法。在卒中的康复期，最常见的是干细胞相关的医治，也包含养分因子。最近在药物医治方面也取得了一些开展。
干细胞具有分化成不同类型细胞的才能，假如移植进入脑内，可构成为神经元和神经胶质细胞，然后替代了脑内因卒中导致受损的安排。但是，既往研讨依据标明，分化成神经细胞不必定可以带来杰出的预后。越来越多的依据标明，干细胞分化为神经元和神经胶质细胞或许并不是导致卒中康复的首要事情。在调查性的动物模型研讨中，内源性干细胞搬迁到危害的区域后，开端增殖，但随后发作凋亡。因而，或许存在别的的机制来解说卒中干细胞移植的医治获益。
干细胞医治的惯例途径也仍然在研讨中，经过静脉或动脉途径输入进体内。 除了移植外源性干细胞外，另一种办法或许是征集内源性的干细胞。在大鼠卒中模型中能看到这种内源性的干细胞。基质源性细胞因子-1（SDF-1）及其受体，CXC-趋化因子受体4 （CXCR4）是干细胞发动和迁徙中的重要分子 。促红细胞生成素（EPO）好像也是干细胞的搬迁信号分子之一。干细胞输注或许有助于干细胞的搬迁，或许是卒中康复的新式医治办法。但这些医治办法的安全性和可行性仍在研讨中。
在各种养分因子医治方面也取得了一些开展，包含血管内皮生长因子 （VEGF），成纤维细胞生长因子（FGF），神经胶质细胞源性神经养分因子（GDNF）和BDNF等。这些因子经过促进轴突和/或树突 生长在突触构成进程中发挥重要效果，内源性给予这些细胞因子或许有助于卒中的康复。此外，有些因子或许会有到神经祖细胞的搬迁。
除了生物疗法，药物在促进卒中康复方面也具有重要效果。最为杰出的是氟西汀促进急性缺血性卒中患者运动康复研讨（FLAME）。在这项双盲， 安慰剂对照实验中，118例卒中发作5-10天内的偏瘫或轻偏瘫患者随机承受氟西汀或 安慰剂3个月医治。 首要结尾是由Fugl-Meyer运动量表（FMMS）评价的运动功用。在氟西汀组，FMMS的改动分值明显优于安慰剂组。除了医治卒中后郁闷，挑选性5-羟色胺再吸取按捺剂（SSRI）或许经过改进神经可塑性有助于卒中的康复。
其他的一些抗郁闷药物或许神经调理药物也取得了阳性获益的效果。例如，临床实验中运用胆碱酯酶按捺剂和谷氨酸能药物可改进失语的康复。多巴胺能药物或许 还可以医治卒中后郁闷和注意力缺点。这些研讨的局限性在于研讨样本量较小，病灶巨细和方位存在异质性。
在解说这些药物医治的临床研讨效果时需求慎重；由于这今后进行的规划较好的研讨或许与之前研讨的定论相对立。其间一个比如是安非他命用于卒中康复的研讨。在健康人体内的研讨标明，提早给予安非他明医治可以改进运动练习的效果；在轻偏瘫卒中患者中的研讨显现，药物联合物理医治可以取得较好的效果。
在最大的一项有关安非他命用于卒中康复的研讨中，71例患者被随机分配至物理医治组联合 10mg D-安非他明或安慰剂医治组，虽然两个医治组之间效果没有明显差异，但D-安非他明 可加快手臂运动功用的康复。但是，接下来的随机对照临床研讨的定论并纷歧致。
未来研讨方向
未来十年是对卒中康复进一步开展非常重要的十年。有关康复的机遇和力度的问题将有望跟着AVERT实验和其他相似研讨的完结而得以答复。有一个这样的实验已挨近结尾，称为跨学科归纳卒中患者手臂康复评价（ICARE）研讨。这项随机对照研讨将一项具有应战性高强度的使命练习项目与一般的工作医治（10周内30小时效果）以及少于30小时的工作医治进行比较。
往后技能方面的开展会针对新的药物，干细胞，脑影响以及比如虚拟现实等新的医治办法。结合各种医治和干涉办法可以添加有用性，这也是今后研讨的新方向。
生物标志物的开展或可有助于更好地清晰患者以及进行个别化的医治，然后可以猜测和监测患者关于医治的应对。新技能将会改进住在偏僻或农村地区患者取得康复医治的条件。例如，运用长途医疗就可以在线评价偏僻或农村地区患者的康复需求。
需求进一步开展患者个别化康复医治项目，这些项目或许更多的是以家庭为根底的，愈加重视“自我练习”或“自我感觉健康”。咱们不只需求更有用的康复和医治，也需求更高效和经济的医治。卒中康复范畴具有光亮的远景。 在未来几年中，卒中医治医师将有更多的东西用于卒中患者的康复和康复。
