本文来历：中华医学信息导报 2019年第五期
高血压肾病是一种与缓慢高血压相关的肾脏病，是高血压的一种靶器官危害，它的危险要素包含22号染色体上的载脂蛋白1（APOL1）基因遗传变异（黑种人）、血压操控欠安以及潜在缓慢肾脏病（CKD）。高血压肾病的诊治要害点首要在于高血压的诊治，而在曩昔的一年中，学术界关于高血压及高血压肾病有了更深化的知道。
高血压肾病的发病机制
流行病学研讨显现，我国CKD的疾病谱近年发作较大的改动。北京大学榜首医院收集了2010—2015年878家三级医院6470万余例住院患者的材料，发现CKD患者占4.5%，从2010年的3.7%添加到2015年的4.7%，CKD中高血压肾病从2010年的11.5%添加到2015年的15.9%，糖尿病肾病从2010年的19.5%添加到2015年的24.3%。该结果标明代谢性疾病在我国CKD中起着要害的效果。相同，来自我国（南京）关于肾活检证明的肾脏疾病的疾病谱剖析显现高血压肾病份额逐年添加，从1979—2002年的1.86%添加到2003—2014年的4.99%。
关于高血压肾病的分子机制，有研讨者运用生物信息学剖析技能确认高血压肾病的不同表达基因是DEGs，其间DEGs首要与类固醇激素反应和细胞外基质相关，运用蛋白-蛋白相互效果（PPI）网络剖析确认了多个新的纽带基因，并证明DUSP1、TIMP1、FOS和JUN基因在高血压肾病发病机制中起重要效果。
医治高血压机遇更严厉
2017年末至2018年连续发布的世界高血压攻略，包含美国心脏协会（AHA）与美国心脏病学会（ACC）联合拟定的高血压攻略，以及欧洲高血压学会（ESH）和欧洲心脏病学会（ESC）一起拟定的ESH/ESC 2018高血压攻略。
AHA/ACC 2017美国高血压攻略修正的高血压确诊规范有十分显着的下调，行将高血压确诊规范下调至130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；而ESH/ESC 2018欧洲高血压攻略中高血压确诊规范并未改动，沿袭2013年ESH攻略的规范，即140/90 mmHg作为确诊界值。
关于医治机遇，AHA/ACC 2017美国高血压攻略关于已经有心血管疾病或十分高危者（10年心血管危险为10%以上），一经确诊，即血压≥130/80 mmHg，就应开端进行药物医治；而关于中低危患者（无心血管疾病或10年心血管危险＜10%），若确诊时血压＜140/90 mmHg，则无需当即开端药物医治，首要经过生活方法等非药物办法进行干涉；若确诊时血压≥140/90 mmHg，则需求开端药物医治。ESH/ESC 2018欧洲高血压攻略关于极高危（兼并心脑血管疾病）的正常高值血压（BP 130~139/85~89 mmHg），考虑开端药物医治；关于中低危（未兼并心脑血管疾病、肾脏病、靶器官危害）的1级高血压（BP 140~159/90~99 mmHg），考虑先3~6个月非药物医治，如不合格则开端药物医治；关于2、3级高血压不管是否高危均当即发动药物医治。
尽管上述两个攻略关于高血压的确诊规范有所不同，但关于开端药物医治机遇的“新门槛”都较曾经更严厉了。
两大攻略降压靶方针根本共同
关于降压医治的靶方针，AHA/ACC 2017美国高血压攻略中指出，关于已确诊高血压（以130/80 mmHg规范确诊）的患者，若有心血管病或10年心血管病危险≥10%，降压方针是130/80 mmHg；若10年心血管病危险＜10%，将血压降至130/80 mmHg以下也是合理的。ESH/ESC 2018欧洲高血压攻略中引荐一切患者的榜首个降压方针均为＜140/90 mmHg，如能耐受降压医治，主张大部分患者降至130/80 mmHg，乃至更低；一切高血压患者均可考虑将舒张压降至＜80 mmHg。可见两大攻略关于降压医治的靶方针根本共同。
关于晚年患者高血压的降压方针，两大攻略均有较大改变。AHA/ACC 2017美国高血压攻略主张关于能自在活动的＞65岁晚年患者的降压方针是130 mmHg，但若有多种疾病并存和预期寿数有限的＞65岁晚年患者，可根据临床状况决议降压医治和方针值，差异于曾经晚年患者150/90 mmHg的降压方针。ESH/ESC 2018欧洲高血压攻略也指出，关于一切患者（包含晚年患者），榜首个降压方针为140/90 mmHg，如能耐受，可下降至130/80 mmHg。可见两个攻略关于身体状况能够耐受的晚年患者降压方针有新的主张，较之前的攻略更具个体化。关于晚年患者要点考虑的是生物学年纪而非本质年纪，若患者能耐受，则年纪不是强化降压的约束要素。
两大攻略降压药物引荐
AHA/ACC 2017美国高血压攻略清晰引荐四大类降压药物作为新版攻略的一线降压挑选：血管严重素转化酶抑制剂（ACEI）、血管严重素受体阻滞剂（ARB）、噻嗪类利尿剂、钙离子拮抗剂。攻略指出，β受体阻断剂通常在特别状况下运用。ESH/ESC 2018欧洲高血压攻略则标明，ACEI、ARB、β受体阻断剂、钙通道阻滞药（CCB）、利尿剂（噻嗪类或噻嗪样）仍是高血压医治根本药物，联合医治可作为初始医治方法；新攻略引荐联合肾素-血管严重素-醛固酮体系（RAAS）阻滞剂+CCB或利尿剂，在特定状况下，可联合运用β受体阻断剂，如心疼痛、心梗后、心衰或需求操控心率时。
▲ESC/ESH 2018欧洲高血压攻略
关于开端用药的数量，AHA/ACC 2017美国高血压攻略标明，许多患者能够从单一药物开端医治，可是2级高血压（140~159/90~99 mmHg）考虑引荐开端两药联合降压计划。ESH/ESC 2018欧洲高血压攻略指出，对大多数患者而言，联合医治可作为初始医治方法。尽管两个攻略因为高血压确诊规范的不同，关于两药联合降压计划的界值表述有所不同，但两者关于≥140/90 mmHg的血压水均匀引荐两药联合作为开端医治计划，而ESH/ESC 2018欧洲高血压攻略更详尽地指出，晚年人以及低危的1级高血压破例。
至于详细的药物引荐，ESH/ESC 2018欧洲高血压攻略较详尽，该攻略引荐联合RAAS阻滞剂+CCB或利尿剂，引荐运用单片复方制剂作为初始联合医治（晚年人、低危的1级高血压破例）（ⅠB）；若双药联合医治未能有用操控血压，引荐运用RAAS阻滞剂+CCB+利尿剂（噻嗪类或噻嗪样）三药联合医治，且引荐运用单片复方制剂 （ⅠA）；若三药联合医治未能有用操控血压，可加用螺内酯；若螺内酯不耐受，可运用其他利尿剂，如阿米洛利、β受体阻断剂或α受体阻滞剂（ⅠB）。
个体化办理高血压兼并CKD患者
关于高血压兼并缓慢肾脏病的降压，AHA/ACC 2017美国高血压攻略指出：高血压兼并CKD的患者，降压的靶方针为130/80 mmHg以下，高血压兼并CKD 3期以上者，或兼并蛋白尿≥300 mg/d或尿白蛋白/肌酐比值≥300 mg/g的CKD 1期和2期患者，运用ACEI可推迟肾脏病发展，如无法耐受ACEI，则可运用 ARB。ESH/ESC 2018欧洲高血压攻略指出：高血压兼并CKD的患者，收缩压方针为130~140 mmHg，应根据耐受性和对肾功能的影响及电解质状况进行个体化医治。在下降蛋白尿方面，RAAS阻滞剂比其他降压药物更有用，引荐以RAAS阻滞剂+CCB或利尿剂进行初始联合医治，关于肾小球滤过率＜30 ml/（min·1.732）的患者，不应再运用噻嗪类利尿药，应改用袢利尿剂。
从以上两个攻略能够看出，ESH/ESC 2018欧洲高血压攻略相较AHA/ACC 2017美国高血压攻略更沉稳灵敏，关于高血压兼并CKD患者的降压靶方针，若患者能耐受，那么应降到130/80 mmHg以下；如无法耐受，则收缩压的方针至少在130~140 mmHg。ESH/ESC 2018欧洲高血压攻略更表现了降压医治的个体化办理。
2017 ACC/AHA 高血压攻略宣布之前，大部分的攻略中成人高血压的血压靶方针是140/90 mmHg。新的2018 ESC/ESH欧洲高血压、加拿大、韩国、日本和拉丁美洲高血压攻略关于一般人群的榜首靶方针均维持在＜140/90 mmHg，若为高危人群则希望能降至＜130/80 mmHg。这与2018美国糖尿病协会攻略定见相共同。可是2017 ACC/AHA攻略将高血压界说为BP≥130/80 mmHg，且不管患者是否存在兼并疾病或年纪，遍及引荐高血压患者的血压靶方针＜130/80 mmHg。尽管新攻略将更多的人（简直50%成人）确诊为高血压，但医治要害仍是生活方法的办理，除非血压不能被操控在这水平以下；因而，更多的人需求降压药物医治。
▲ESC/ESH 2018欧洲高血压攻略
现在，关于高血压的界说和血压靶方针尚有许多争议。严厉的收缩压操控靶方针添加多种降压药物的副效果，以及因过度的下降舒张压而导致心血管疾病危险添加，尤其是高危患者如糖尿病、缓慢肾脏病、心衰和冠心病和晚年患者。
