杨智君+周强意+王振民
[摘要] 意图 介绍术中脑脊液漏的分级处理办法及带蒂鼻中隔黏膜瓣的运用。 办法 回忆性剖析2012年4月～2015年8月首都医科大学隶属北京天坛医院神经外科九病房完结内镜切除垂体腺瘤手术的492例患者的临床资料，内容包含肿瘤的病理亚型、术中鞍膈破损状况、术中的修补办法、术后脑脊液漏、术后感染等并发症，一切患者均予3个月的严厉随访。 成果 本组86例患者发作术中脑脊液漏，其间Ⅰ级30例，Ⅱ级25例，Ⅲ级31例。术后脑脊液漏6例，散布在各个等级的患者中，3例经腰穿置管后漏液操控，3例再次手术修补。术后感染7例，均经抗炎医治后好转。出院患者随访无脑脊液漏发作。 定论 依据鞍膈破损程度进行分级，选用不同的重建办法进行修补，可有用避免术后及远期脑脊液漏的发作。
[要害词] 鼻内镜；垂体腺瘤；脑脊液漏；分级；处理
[中图分类号] R736.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）36-0056-03
[Abstract] Objective To introduce the classification and treatment of intraoperative cerebrospinal fluid leakage and the use of pedicled septal mucosal flap. Methods A total of 492 cases of endoscopic resection of pituitary adenoma in the Ward No.9 of the Department of Neurosurgery in Beijing Tiantan hospital， Capital Medical University from April 2012 to August 2015 were retrospectively analyzed. Statistics included the pathological subtypes of the tumor， intraoperative saddle diaphragm damage， intraoperative repair methods， postoperative cerebrospinal fluid leakage， postoperative infections and other complications. All patients were given strict follow-up for 3 months. Results In this group of 86 patients with intraoperative cerebrospinal fluid leakage， 30 cases were in grade Ⅰ， 25 cases were in grade Ⅱ and 31 cases were in grade Ⅲ. Postoperative cerebrospinal fluid leakage was in 6 cases， distributed in all grades of patients. The leakage was controlled by lumbar puncture tube in 3 cases， and 3 cases were given surgical repair once again. Postoperative infection was in 7 cases， which were improved all by anti-inflammatory treatment. No cerebrospinal fluid leakage occurred in discharged patients during follow-up visit. Conclusion According to the severity of saddle diaphragm damage， different reconstruction methods should be used for repair， which can effectively avoid postoperative and long-term cerebrospinal fluid leakage.
[Key words] Nasal endoscopy； Pituitary adenoma； Cerebrospinal fluid leakage； Classification； Treatment
垂体腺瘤是神经外科最常见的肿瘤之一，约占颅内肿瘤的10%。除泌乳素腺瘤首选药物医治外，手术是医治垂体腺瘤的榜首挑选。现在，跟着内镜设备的不斷前进及医生经历的堆集，鼻内镜下经鼻蝶入路切除垂体腺瘤已被广泛承受，手术的安全性、有用性均得到了业界共同认可。内镜下手术具有更开阔、直接的手术视界，最大程度的切除肿瘤的一起，也带来了鞍膈破损的更高风险。脑脊液漏是内镜切除垂体腺瘤的最常见术后并发症，是否存在术中脑脊液漏是术后脑脊液漏发作的仅有风险要素。术中牢靠的修补鞍膈破损是避免术后脑脊液漏的有用办法，但各家报导术中修补鞍膈破损的办法纷歧。本文旨在介绍我院术中脑脊液漏的分级处理办法及带蒂鼻中隔黏膜瓣的运用状况，现报导如下。
1 资料与办法
1.1 一般资料
回忆性剖析2012年4月～2015年8月首都医科大学隶属北京天坛医院神经外科九病房完结内镜切除垂体腺瘤手术的492例患者的临床资料。其间男216例，女276例，平均年龄45.1岁。内容包含肿瘤的病理亚型、术中鞍膈破损状况、术中的修补办法、术后脑脊液漏、术后感染等并发症。一切患者均予3个月的严厉随访。
1.2 鞍膈破损的分级及修补办法
依据鞍膈破损状况分为四级，依据不同等级采纳相应的术中修补办法。0级为术中未见显着鞍膈破损；Ⅰ级为鞍膈单薄，有脑脊液渗出，但无显着鞍膈破损；Ⅱ 级为中等漏液，清晰的鞍膈破损；Ⅲ 级为大的鞍膈破损，其间包含兼并三室底敞开的高流量漏。见表1。
依据鞍膈的分级选用相应的修补办法。0级患者选用人工资料重建鞍底，Ⅰ级患者取自体脂肪及人工硬膜重建鞍底，Ⅱ级患者重建办法与Ⅰ级相同，一起给予碘仿纱条的支撑。Ⅲ 级患者以多层次修补重建鞍底，并以碘仿纱条支撑，兼并三室底敞开的 Ⅲ 级高流量漏患者牢靠颅底重建的一起术后走腰椎穿刺外引流。
1.3 鼻中隔黏膜瓣的制备
惯例消毒铺巾后，肾上腺素棉条缩短鼻腔黏膜，依据术者习气可挑选移位或切除上鼻甲添加鼻腔露出空间。黏膜瓣的制备规模可依据预估重建的需求而决议，其长度受限于鼻道长度，最长可达鼻中隔黏膜与鼻前庭交界处；其宽度可依据术者需求决议，惯例挑选以鼻中隔后动脉穿行区域黏膜为基底的扇形区域，上达鼻顶，下至鼻底，一起应避免损害嗅丝穿行区域的黏膜。
2 成果
本组86例患者发作术中脑脊液漏，其间Ⅰ级30例，Ⅱ级25例，Ⅲ级31例。术后脑脊液漏6例，散布在各个等级的患者中，3例经腰穿置管后漏液操控，3例再次手术修补。术后感染7例，均经抗炎医治后好转。出院患者随访无脑脊液漏发作。见表2。
3 评论
脑脊液漏是内镜经鼻蝶入路切除垂体腺瘤的最常见并发症，而术中脑脊液漏是术后发作脑脊液漏的仅有风险要素。术中牢靠的修补鞍膈破损、重建鞍底关于防备术后脑脊液漏有十分重要的含义。脑脊液漏的发作或许引起颅内感染等丧命结果，牢靠的颅底重建技能是确保患者杰出预后的要害。国内外多位同行对垂体腺瘤切除术中鞍底重建进行过报导[1-7]。本文以为依据鞍膈破损程度进行分级，应选用不同的重建办法进行修补。
本组病例术中脑脊液漏的发作率为17.5%，为国内外报导的平均水平（15%～30%）[8，9]，而术后脑脊液漏的发作率为1.2%，相关于世界报导的0.5%～12%的术后鼻漏发作率[10-14]，为较低水平。不可否认的是，展开内镜经蝶手术前期，本研讨从前遇到过术后因脑脊液漏发作严峻颅内感染、乃至逝世的病例。正是因为患者的不良预后，引起本研讨对鞍底重建的高度注重，推进本研讨不断改进办法，以进步修补的成功率。文献报导鞍底重建的办法纷歧，生物胶、人工硬膜、自体安排等均被报导用于修补鞍膈破损，有作者报导过鞍底硬膜缝合技能用以重建鞍底。不管技能怎么改变，其间心即为有用关闭鞍底残缺，避免脑脊液外溢，促进部分创伤愈合。
Soudry 进行文献总述以为针对低流量漏及高流量漏采纳不同的修补办法并不添加术后脑脊液漏的发作[15]，帶蒂鼻中隔黏膜瓣的运用进步了颅底重建的成功率，可以显着削减术后脑脊液漏的发作[16]，但会带来患者鼻腔黏膜的损害，引起鼻出血或迟发鼻腔狭隘等并发症[17]。关于Ⅰ级残缺及大部分Ⅱ级残缺，即便不运用带蒂鼻中隔黏膜瓣也能取得好的修补作用。分级修补可以确保术后较低的脑脊液漏发作率的一起，削减带蒂鼻中隔黏膜瓣的运用，尽量避免鼻腔黏膜的损害，维护患者的鼻道功用。
关于Ⅲ级的鞍底残缺，本研讨挑选人工硬膜、自体筋膜、脂肪及带蒂鼻腔黏膜瓣多层修补的办法进行术后重建。人工硬膜有必定硬度，可以给予自体资料以支撑。自体筋膜耐性较好，掩盖人工硬膜并与周围硬膜触摸。脂肪安排有较好的水密性，可以进一步避免脑脊液漏的发作，并可填充颅底残缺区域，削减死腔的构成。最外侧回转带蒂鼻黏膜瓣，为修补供给血运，促进创伤愈合。Zanation等[18]报导联合运用修补资料及带血运鼻黏膜瓣进行术中发现脑脊液漏的颅底重建，术后脑脊液漏的发作率为5.7%。Patel等[19]报导209例内镜手术术后脑脊液漏的发作率为0%。
本组6例术后脑脊液漏散布于术中各个等级的患者。有必要引起满足注重的是，2 例 0 级的患者术后发作脑脊液漏，且均进行了再次手术修补。回忆其原因，2 例患者均为较大的垂体腺瘤，手术切除后鞍膈下降充沛，鞍区死腔较大。而鞍区较大的死腔及较为单薄的鞍膈结构简单构成术后脑脊液漏的发作[20]，所以术中进行大的垂体腺瘤重建时可挑选跨级修补办法。
因为制备鼻中隔黏膜瓣需进入鞍底前进行，所以术前关于术中脑脊液漏发作的风险评价变得十分有含义。有文献报导生长激素腺瘤、侵袭性垂体腺瘤易发作术中脑脊液漏。国外学者计算发现肥壮患者因颅压相对较高而简单发作术中脑脊液漏。计算本组资料发现术中脑脊液漏仅与肿瘤巨细及肿瘤质地相关（已接纳）。但肿瘤质地很难经过术前印象判别得出定论，所以处理一些大垂体腺瘤时，应适宜挑选是否制备鼻中隔黏膜瓣。若发作 Ⅲ 级鞍膈破损，即便手术通道侧黏膜损坏，也应制备对侧鼻中隔黏膜瓣加以弥补，确保修补的强度。
腰大池外引流在颅底重建中的运用始终是一个充溢争议的论题，现在尚没有满足依据去证明其间利害。本研讨以为腰大池引流或许下降修补区域的脑脊液流量，关于三室敞开的患者术后运用腰大池外引流或许有利于创伤愈合，但并不是一切术中脑脊液漏的患者均需给予术后腰大池引流。
应留意修补资料填充的强度，假如修补物填充过多，且碘仿纱条填塞过紧，会构成部分张力增高，对视神经、下丘脑构成压榨，构成永久功用障碍。判别填塞后部分张力是否过高的一个技巧是看填塞物是否有搏动，假如部分搏动消失，则提示填塞物过多，需从头调整。别的鼻中隔黏膜瓣运用时应软骨面贴敷残缺处，黏膜面有排泄功用，假如不恰当运用黏膜瓣，或许导致创伤不愈合。
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（收稿日期：2016-09-06）
