陈婷+常征利+范秀花+杜飚
[摘要] 意图 觀察炙甘草汤联合胺碘酮医治阵发性房颤的临床效果，并探究其对心房重构的影响。 办法 选用平行、随机、对照实验计划，挑选契合阵发性房颤（气阴两虚证）确诊规范患者60例，随机分为医治组和对照组各30例，给予根底医治的一起，医治组给予炙甘草汤联合胺碘酮医治，对照组单用胺碘酮医治，阶段4周。医治前、后记载每例患者的临床症状、房颤发作次数及继续时间，丈量最大P波时限及P波离散度，测定高敏C反响蛋白、N结尾B型利钠肽前体、醛固酮水平改动状况。记载医治前后三大惯例、肝、肾功用等安全性方针与不良反响事情。 成果 医治组总有功率为90.00%，对照组为70.00%，医治组优于对照组（P<0.05）。两组患者Pmax及Pd均较医治前缩短，且医治组改进更显着（P<0.05）。医治组患者hs-CRP、NT-proBNP、Ald水均匀较医治前下降，对照组NT-proBNP及Ald水平较医治前下降，差异有统计学含义（P<0.05）。两组不良反响状况比较，无统计学差异（P>0.05）。 定论 炙甘草汤联合胺碘酮医治阵发性房颤有用削减房颤发作次数及继续时间，其效果机制或许经过缩短Pd及Pmax、下降hs-CRP、BNP、Ald水平然后按捺心房重构。
[关键词] 炙甘草汤；胺碘酮；阵发性房颤；心房重构
[中图分类号] R259 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）15-0118-04
[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of Zhigancao decoction combined with amiodarone in the treatment of paroxysmal atrial fibrillation andto explore its effect on atrial remodeling. Methods A total of 60 patients with paroxysmalatrial fibrillation（Qi and Yin Deficiency） were selected according to parallel， randomized， controlled trial protocol randomly and divided into treatment group and control group， with 30 cases in each group. The patients in both groups were given the basic treatment. The treatment group was given Zhigancao decoction combined with amiodarone treatment at the same time， while the control group was treated with amiodarone alone for 4 weeks. The clinical symptoms， the number and duration of atrial fibrillation of each patient before and after treatment were recorded. The maximum P wave duration and P wave dispersion were measured. The changes of the levels of high sensitivity C-reactive protein， N-terminal B-type natriuretic peptide and aldosterone were measured. The safety parameters and adverse events were recorded before and after treatment. The three routine examinations， safety indicators including liver and kidney function and adverse events before and after treatment were recorded. Results The total effective rate（90.00%） in the treatment group was better than 70.00% in the control group（P<0.05）. Pmax and Pd in both groups were shorter than those before treatment， and the improvement was more significant in the treatment group（P<0.05）. The levels of hs-CRP， NT-proBNP and Ald in the treatment group were lower than those before treatment， and the levels of NT-proBNP and Ald in the control group were significantly lower than those before treatment， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Adverse reaction of two groups had no statistical difference（P>0.05）. Conclusion Zhigancao decoction combined with amiodarone in the treatment of paroxysmal atrial fibrillation can effectively reduce the number and duration of atrial fibrillation. The mechanism may be by shortening the Pd and Pmax， and reducing hs-CRP， BNP， Ald levels to inhibit atrial remodeling.
[Key words] Zhigancao decoction； Amiodarone； Paroxysmal atrial fibrillation； Atrial remodeling
心房颤抖（atrial fibrillation，AF）是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律反常。阵发性房颤（paroxysmal atrial fibrillation，PAF）是指AF发作时继续时间小于7 d，一般在48 h内康复窦性心率，但常重复发作或转为继续性AF[1]。PAF发病率为1%～2%，随年纪增高呈显着添加趋势，65岁以上人群发病率高达5%[2]。PAF发作经常呈现心悸、胸闷、头晕等症状，发作继续时间超越48 h可导致心房内附壁血栓构成，然后添加脑动脉栓塞的风险。因而，尽早复律和防备复发是医治PAF首要方针。西药医治PAF效果切当，但一起具有显着的致心律反常效果及不良反响，临床运用有较大的约束。炙甘草汤出自《伤寒论》，是医治心动悸、脉结代的经典丹方，本研讨发现炙甘草汤联合胺碘酮医治PAF效果显着，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
选用平行、随机、对照计划，搜集从2015年7月～2016年7月我院门诊及住院就诊的阵发性房颤患者60例，经我院道德委员会的查看和同意，一切患者均签署了知情同意书。选用随机数字表法分为医治组和对照组各30例。医治组男19例，女11例；均匀年纪（54.1±7.7）岁，均匀病程（2.6±1.5）年，原发病：冠心病18例，高血压性心脏病7例，特发性房颤5例；对照组男16例，女14例；均匀年纪（52.2±6.5）岁，均匀病程（2.9±1.8）年，原发病：冠心病16例，高血压性心脏病8例，特发性房颤6例；两组一般材料比较，差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2 归入规范
①西医确诊规范 契合2015年《心房颤抖：现在的知道和医治主张》PAF的确诊规范[3]，至少有2次惯例心电图或动态心电图证明；②中医确诊规范 契合《中药新药临床研讨辅导准则（第二辑）》[4]医治心悸临床研讨辅导准则中中医辨证属气阴两虚者，症见：心悸气短，动则加剧，乏力口渴，舌淡或稍红，苔白，脉沉纤细或结。
1.3 扫除规范
心功用Ⅳ级、急性心肌梗死、低血压、严峻肝肾功用不全、电解质紊乱、高度房室传导阻滞、预激综合征、病态窦房结综合征、长QT综合征、缓慢肺部疾病患者；瓣膜病、甲状腺功用亢进及伤口手术引起的房颤；正在服用抗心律反常药物在5个半衰期内的患者。
1.4 医治办法
根底医治：两组患者均给予原发病的根底医治，如降压、降脂、降糖、抗凝等药物医治。两组均不必其他抗心律反常药。对照组：口服盐酸胺碘酮片（杭州赛诺菲，批号：150176），第1周每次0.2 g，每日3次；第2周每次0.2 g，每日2次；第3、4周每次0.2 g，每日1次。医治组：在对照组的根底上服用炙甘草汤（炙甘草30 g，党参30 g，生地50 g，阿胶15 g，麦冬20 g，桂枝20 g，麻仁30 g，生姜10 g，大枣15 g）水煎服，每日1剂。阶段4周。
1.5 点评方针
1.5.1 安全性观测 （1）一般查看项目：体温、血压、心率、呼吸；（2）三大惯例，肝、肾、甲状腺功用查看。以上方针于医治前1周内和医治后1周内各检测记载1次。（3）不良反响：包含不良反响的发作时间、原因、体现程度（1～4级）以及是否影响实验的进行和处理办法。
1.5.2 效果性观测 ①调查期间每周门诊随访1次，惯例作心电图，并记载1周内房颤发作次数、继续时间等状况。若服药期间呈现胸闷、心悸、头晕等症状则当即与医师联络，查看承认有无心房颤抖发作。医治前、后各作1次动态心电图。②医治前、后惯例心电图丈量P波最大时限（Pmax）及P波离散度（P wave dispersion，Pd）。Pd丈量办法：患者在安静状态下（康复窦性心律超越24 h以上）同步记载12 导联体表心电图，取基线平稳、图形明晰的心动周期进行丈量采样，每一导联至少丈量3个P波，取均匀值。丈量12导联P波时限断定Pmax与Pmin，Pd=Pmax-Pmin。③医治前、后患者在清晨空腹清醒时、窦性心律状况下抽取外周静脉血，测定血浆高敏C反响蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、N结尾B型利钠肽前体（N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、醛固酮（aldosterone，Ald）。
1.6 效果断定
参照《中药新药临床研讨辅导准则（第二辑）》[4]中医治心悸临床研讨辅导准则拟定。①显效：症状体征消失，心房颤抖不发作，心电图或许动态心电图查看正常。②有用：症状体征消失大部分消失，心房颤抖发作次数削减50%以上或动态心电图查看心房颤抖总负荷较医治前下降50%以上。③无效：症状和动态心电图或心电图无改动或加剧。总有功率=（显效+有用）/总例数。
1.7 统计学办法
选用SPSS 17.0统计学软件进行剖析。定量材料选用均数（x）描绘均匀水平，选用规范差（s）描绘变异程度；经查验（查验水准为0.05），材料均满意正态性和方差齐性，故运用两独立样本t檢验进行组间比较，组内医治前后选用配对t查验。等级材料（即效果方针）组间比较则选用两独立样本的秩和查验；P<0.05标明差异有统计学含义。
2 成果
2.1 两组患者临床效果比较
医治组总有功率为90.00%，对照组总有功率为70.00%，医治组优于对照组（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者医治前后Pd及Pmax比较
两组患者Pmax及Pd均较医治前缩短，且医治组改进更显着（P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者医治前后hs-CRP、NT-proBNP、Ald比较
医治组患者hs-CRP、NT-proBNP、Ald水均匀较医治前下降，对照组NT-proBNP及Ald水平较医治前下降，差异有统计学含义（P<0.05）。见表3。
2.4 安全性方针
两组患者医治前、后均进行三大惯例及肝、肾、甲状腺功用查看，其间对照组呈现1例促甲状腺激素下降和1例心动过缓，归于胺碘酮不良反响，其他方针无显着反常。两组患者均有1例呈现便秘、胃口下降等消化道症状，但继续时间短，考虑为胺碘酮反响，未停药或减量即可康复，两组不良反响状况比较，无统计学差异（P>0.05）。
3 评论
PAF归于中医学“心悸”、“怔忡”等领域，临床常呈现心悸、头晕、胸闷、气短等症状，而且大幅添加了缺血性卒中的风险，是一类严峻威胁人类健康的疾病。现代医学对PAF展开了广泛而深化的研讨，射频融化、起搏医治及外科手术处理了部分PAF的医治问题，但因其价格昂贵，技能要求高，在底层医疗单位难以遍及推行。因而，药物医治仍是我国现在医治PAF的首要手法。现有依据显现胺碘酮医治PAF的效果优于其他抗心律反常药[5]，但由于胺碘酮心外不良反响发作率较高，且不良反响较大，大大约束了胺碘酮的临床运用。面临PAF的发病机制尚不清晰、药物不良反响多的难题，怎么使用中医药医治PAF已成为现在医学界的研讨潮流。炙甘草汤又叫复脉汤，源于汉代张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，原文曰：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”炙甘草汤重用炙甘草为甘温益气、缓急养心的君药；用生地、麦冬、麻仁、阿胶以滋阴养血，资生化之源；用人参、大枣，健脾益气，共为臣药；桂枝、生姜、清酒为佐，以温心阳通血脉。诸药合用，甘润、辛燥并用，温而不燥，滋而不腻，益心气，补汗水，滋心阴，温心阳，使气血充分，血脉疏通，脉始复常，故又叫复脉汤。本研讨发现炙甘草汤联合胺碘酮医治PAF可有用削减房颤发作次数及继续时间，效果显着。
房颤的发作能改动心房原有的电学和安排学特性，使颤抖波保持安稳或停止后很快复发，称为心房重构。心房重构前期体现为以电生理及离子通道特征发作改动的电重构，晚期则体现为心房纤维化、淀粉堆积、细胞凋亡等安排结构改动的结构重构。心房的电重构与结构重构是PAF发作的病理生理学根底。电重构首要包含心房有用不应期和动作电位时限缩短、动作电位传导速度减慢、不应期离散度添加等电生理特征的改动，有利于房颤的发作和继续。Dilaveris PE等[6]于1998年初次提出心电图方针Pd，是指同步记载的体表12导联心电图中，不同导联中测定的 P 波最大时限与 P 波最短时限之间的差值。现有研讨以为，Pmax与Pd反映了心房内部分传导延平缓心房内存在部位依从性非均质电活动，是猜测阵发性房颤的有用方针[7]。本研讨使用炙甘草汤联合胺碘酮对PAF患者进行干涉医治4周后，发现比单用胺碘酮医治缩短Pmax及Pd更为显着，然后按捺心房电重构，有用防备房颤的复发。
心房结构重构首要体现为心房肌细胞超微结构的改动，包含心房肌细胞退行性变，内质网的部分集合、线粒体堆积、闰盘非特化区增宽以及糖原颗粒代替肌原纤维。除心肌细胞改动外，房颤患者的心房肌间质也有显着改动，可导致间质纤维增生，心房增大[8]。房颤时心房肌安排肾素-血管严重素-醛固酮体系激活[9]，引起细胞内钙浓度升高、细胞肥壮、凋亡、细胞因子开释、炎症、氧化应激，并对离子通道和缝隙连接蛋白发作调节效果，促进心房结构重构和电重构[10-11]。研讨证明，Ald可促进故意肌纤维细胞分裂增殖导致心肌纤维化，原发性醛固酮增多症患者的房颤发作率是对照组的12倍，而肾素-血管严重素-醛固酮体系按捺剂可经过减轻心房重构，下降部分患者的房颤发作风险[12]。别的研讨发现，房颤时心房肌安排存在炎性细胞滋润，提示炎症与房颤之间或许存在相关性[13-16]。Engelmann MDM等[17]发现房颤患者血清炎症因子水平升高，添加的血清CRP水平可猜测房颤发展以及房颤融化和电复律后复发状况。心房发作结构重构，心房肌细胞肥壮、纤维化和炎症滋润张力升高，因而激活心房肌细胞组成、开释 BNP。Mabuchi N等[18]研讨标明经过测定复律前BNP水平，能够猜测心衰患者复律后AF复发的风险。Jourdain P等[19]还证明 BNP水平能够猜测孤立性AF患者直流电转复后的效果。血清BNP 浓度能够精确反映心脏遭到的牽张力，对PAF患者的确诊和评价、猜测复律后复发有着重要的临床价值[20]。因而，CRP、BNP及Ald既是影响PAF患者心房重构的重要因子，也是反映PAF发作、发展及预后的重要监测因子。
本研讨成果显现医治组患者医治后血浆hs-CRP、BNP、Ald水均匀较医治前显着下降，提示炙甘草汤联合胺碘酮或许经过下降血浆hs-CRP、BNP、Ald水平，按捺心房结构重构，然后起到医治效果。
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