2016年脑卒中大会发布了《我国血管性认知妨碍医治辅导标准》一文，现收拾如下，供广阔医师朋友参阅学习。
跟着人口老龄化进程的日益加快，脑血管病及其危险要素导致的血管性认知妨碍 ( vascular cognitive impairment, VCI ) 的发病率、患病率、致残率及逝世率日益升高。VCI 严峻危害患者 的日常日子才能和社会功用，显着下降患者的日子质量，给家庭 和社会带来沉重的照护和经济负担，已经成为全世界严峻的公共 卫生问题之一，因而，对 VCI 患者进行标准的确诊和医治非常重 要。
榜首部分 VCI 的确诊
一. VCI 的概念
VCI 是指由脑血管病的危险要素（高血压病、糖尿病、高脂血症和高同型半胱氨酸血症等）、显性脑血管病（脑梗死和脑出血等）及非显性脑血管病（白质疏松和漫性脑缺血等）引起的一组从轻度认知危害到发呆的综合征。VCI 的发作和开展是一个接连的进程，包含了血管源性要素导致的认知功用妨碍由轻至重的开展进程，包含非发呆性 VCl ( VCI not dementia, VCIND ) 和血管性发呆 ( vascular dementia，VaD )。
二. VCI 的临床点评
1. 人口学信息
搜集患者的人口学信息，包含年纪、发病年纪、性别、工作 及文化程度等底子信息。
2. 病史
（1）现病史：包含认知妨碍的起病时刻、起病办法（急性或突然起病、缓慢或藏匿起病）、临床体现（包含各认知范畴危害的症状）、发展办法确诊及医治的经过及转归、是否对患者的日常日子才能和社会功用产生影响及其程度。
（2）既往史：问询患者脑血管病的危险要素，包含高血压病史、糖尿病史、高脂血症史和高同型半胱氨酸血症史等及其干涉情况；卒中病史、卒中次数、卒中与认知妨碍的联系及其医治情况；问询其他与认知妨碍相关的疾病或病史以便与血管性疾病以 外的要素导致的认知妨碍进行辨别。
（3）个人史：问询患者日子起居的规则、是否有吸烟和酗酒等不良嗜好及其详细情况、饮食习惯及运动清况等。女人患者除记载月经史和生育史外，还需问询避孕药的运用清况。
（4）宗族史：问询患者的宗族成员是否有脑血管病的危险要素、卒中史、认知妨碍（包含轻度认知妨碍和发呆）史及其详细诊 断及医治清况。
3. 体格查看
（1）一般体检：进行血压、心脏及外周血管等查看，寻觅脑血管病的危险要素。此外，还应留意查看或许导致认知功用妨碍的其他相关疾病的体征。
（2）神经体系体检：寻觅支撑脑血管病的局灶性体征，包含失语、构音妨碍、中枢性面瘫及舌瘫、肢体瘫痪、感觉妨碍及病 理征等。脑小血管病导致的皮质下白质病变和腔隙性脑梗死等可 使患者呈现假性球麻木，体现为吞咽困难、饮水呛咳、强哭及强 笑等症状，查体可发现双侧软聘上抬力弱、咽反射活泼及病理征 阳性等。
患者还可体现为帕金森综合征，查体可见双侧对称的运动缓慢、肌张力增高及步态反常，以双下肢杰出。但是，部分患者前期局灶性体征可不显着。此外，应留意颐叶内侧、额叶背外侧及丘脑背内侧核的卒中可仅引起认知功用妨碍而不体现出神经 体系的局灶性体征。
三. VCI 的神经心思学点评
神经心思学检验可以对各认知域受损及其严峻程度作出客观点评，为拟定医治和照护方案供给参阅，可作为监测药物效果的手法，可用来点评疾病的转归，因而，神经心思学检验在 VCI 的诊治中不可或缺。
VCI 在病因、病理、临床症状及印象学等多方面存在显着的异质性，不同类型及部位的病灶导致认知功用妨碍的神经心思学特征存在差异，部分 VCI 患者的认知功用危害以履行功用受损杰出，而回想力相对保存；部分 VCI 患者体现为多认知范畴妨碍，回想力亦显着受损 [6-7]' 因而，应对 VCI 患者进行全面的神经 心思学点评，以尽早辨认和确诊 VCI, 及时进行医治。
1. 认知功用
（1）筛查量表：用于认知功用的筛查，具有耗时少、简便易行的特色，首要包含简易精力情况查看 ( Minimum Mental State Examination，MMSE ) 量表、蒙特利尔认知点评 ( Montreal Cognitive Assessment，MoCA) 量表，MoCA 量表比 MMSE 量表更能辨认细微的认知功用妨碍，但尚未在我国树立常模和检测信效度。
（2）各认知范畴点评量表：
a. 回想：Rey 听觉词语学习检验、California 词语学习检验及韦氏回想量表逻辑回想分检验等。
b. 留意力/履行功用：语义分类流畅性检验、数字符号检验、数字广度检验、连线检验及 Stroop 色词检验等。
c. 视空间结构功用：韦氏智力量表积木检验、画钟检验、描摹穿插五边形或立方体及 Rey 杂乱图形检验等。
d. 言语：词语流畅性检验、Boston 命名检验及汉语失语成套检验等。
应选用合适国人的检验对 VCI 患者进行回想力、留意力/履行功用、视空间结构功用及言语等多个认知域的点评。词语学习检验关于回想力、语义分类流畅性检验和数字符号检验关于留意力/履行功用、积木检验关于视空间结构功用的点评较灵敏，关于辨认 VCI 具有很好的灵敏度和特异度，且对认知功用妨碍很轻 ( MMSE≥28 分）的患者仍具有很好的判别才能，可用于我国 VCI 患者的认知功用点评。
2. 精力行为症状
（1）心情：汉密尔顿郁闷量表、汉密尔顿焦虑量表。
（2）冷漠：改进冷漠量表。
（3）精力行为：神经精力症状问卷。
3. 日常日子才能和社会功用
（1）日常日子才能：日常日子才能量表，点评底子的日常生活才能和杂乱的东西性日常日子才能。
（2）社会功用：社会功用调查表。
4. 辨别量表
Bachinski 缺血量表用于和阿尔茨海默病 ( Alzheimer disease，AD ) 辨别。
四. 实验室查看
实验室查看可协助寻觅 VCI 的危险要素、并扫除其他导致认知妨碍的原因，有助于 VCI 的病因确诊和辨别确诊。
1. 血液检测
（1）寻觅 VCI 的危险要素：检测血糖、血脂、血同型半胱氨 酸、凝血功用及抗心磷脂抗体等。
（2）扫除其他导致认知功用妨碍的原因：检测电解质、肝肾 功用、维生素 B12、甲状腺素、梅毒血清学、人类免疫缺点病毒 及伯氏舒螺旋体等。
2. 脑脊液检测
当置疑神经变性疾病 AD 或需与 AD 辨别时，可检测脑脊液中总 tau( total tau，T-tau )、过度磷酸化 tau ( phosphrelated tau， P-tau) 和 β 淀粉样蛋白 ( β amyloid，A β )42 的水平。
五. 神经印象学查看
神经印象学对供给 VCI 的病变依据、对 VCI 进行分型确诊及与其他原因导致的认知妨碍进行辨别发挥重要效果。
1. 头 MRI
对初次就诊的患者均应进行脑结构印象查看，首选头 MRI，序列包含 T1 WI、T2WI、DWI、FLAIR、海马相和磁灵敏加权成 像 （SWI )。
（1）供给支撑 VCI 病变的印象学依据：包含卒中的部位、病灶的体积、白质病变的程度、海马体积及脑内微出血等 。MRI 对脑小血管病变，如多发腔隙性脑梗死及脑臼质病变等较 CT 灵敏，关于脑白质病变的患者主张用半定量的 Fazekas 量表对脑白 质疏松的程度进行点评。
（2）有助于对 VCI 进行分型确诊：血管危险要素相关性 VCI 患 者脑内一般无显着的病灶；关于缺血性 VCI，小血管病变可见多发腔隙性脑梗死及脑白质病变，大血管病变可见职责病灶。
（3）扫除其他原因导致的认知功用妨碍：包含脑肿瘤、颅内感染及正常颅压脑积水等。
2. 头 CT
在没有条件做 MRI 的医院，应对患者进行头 CT 查看，可发现脑萎缩及脑室扩展，扫除脑内其他潜在的病变。头 CT 对腔隙性 脑梗死及白质病变不如 MRI 灵敏。
六. VCI 的确诊
2011 年，中华医学会神经病学分会发呆与认知妨碍学组在 VCI 病因分类的根底上提出了 VCI 及其分类确诊标准。
1. VCI 确诊的三个中心要素
（1）认知功用妨碍
患者主诉或由知清者陈述患者存在认知功用危害，而且客观查看提示患者存在认知功用危害的依据，和（或）客观查看证明患 者的认知功用较曾经减退。
（2） 血管要素
血管要素包含脑血管病的危险要素、卒中病史、神经体系局灶性体征及神经印象学供给的脑血管病的依据，以上各项不必定一起具有。
（3）认知功用妨碍与血管要素存在因果联系
经过问询病史、体格查看、实验室检测和印象学查看清晰患者的认知功用妨碍与血管要素之间存在因果联系，并在外其他原因导致认知功用妨碍。
2. VCI 的病因分类确诊
（1）危险要素相关性 VCI
a. 有长时刻脑血管病的危险要素，包含高血压病、糖尿病、高脂血症及高同型半胱氨酸血症等。
b. 无清晰的卒中病史。
c. 印象学无显着的血管病灶：要害部位无血管病灶，非要害部位>1cm 的血管病灶≤3 个。
（2）缺血性 VCI
a. 大血管性
有清晰的卒中病史；认知功用妨碍相对急性呈现，或呈阶梯样发展；认知功用妨碍与卒中之间存在清晰的因果联系及时刻联系；神经印象学显现大脑皮质或皮质下病灶的直径>1.5 cm。
b. 小血管性
有或无清晰的卒中病史；认知功用妨碍相对缓慢呈现；神经印象学显现多发腔隙性脑梗死或广泛白质病变，或两者兼而有之。
c. 低灌注性
存在导致脑低灌注的病因：脑动脉狭隘、心脏骤停、急性 心肌梗死、失血性休克及降压药服用过量等；认知功用妨碍与低灌注事情之间存在清晰的因果联系及时刻联系。
（3）出血性 VCI
a. 有清晰的脑出血病史：脑本质出血、蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿等。
b. 认知功用妨碍与脑出血之间存在清晰的因果联系及时刻联系
c. 急性期神经印象学显现相关部位存在脑出血。
（4）其他脑血管病性 VCI
a. 除上述以外的脑血管病变：脑静脉窦血栓构成、脑动静脉变形等。
b. 认知功用妨碍与脑血管病变之间存在清晰的因果联系及时间联系。
c. 神经印象学显现相应的病灶。
（5）脑血管病兼并 AD
a. 脑血管病伴 AD
患者首要有脑血管病的病史，在发病后一段时刻内逐步出 现以情景回想危害为中心症状的认知功用妨碍，回想妨碍不契合血管病变导致的回想妨碍的特色。
神经印象学显现脑血管病的依据，一起亦显现海马和内侧 颐叶萎缩。
患者发病年纪大，有 AD 宗族史则支撑确诊。
脑脊液 T-tau 和 P-tau 的水平升高、A β 42 的水平下降支撑 确诊。
b. AD 伴脑血管病
患者首要缓慢起病，逐步发展，体现为以情景回想危害为中心症状的认知功用妨碍；在病程中又发作了脑血管病，使患者巳存在的认知功用妨碍进一步加剧。
神经印象学显现海马和内侧颐叶萎缩，一起亦显现本次脑血管病的依据。
患者发病年纪大，有 AD 宗族史则支撑确诊。
脑脊液 T-tau 和 P-tau 的水平升高、A β 42 的水平下降支撑确诊。
3. VCI 的程度确诊
（1）VCIND：患者底子的日常日子才能没有受损，杂乱的东西性日常日子才能可细微受损，但未到达发呆的确诊标准。《美 国精力妨碍确诊与计算手册》第 V 版 ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，5th edition，DSM-V ) 断定了轻度血管性认知妨碍（即 VCIND) 的确诊标准（见附录）。
（2）VaD：患者的认知功用妨碍显着危害其日常日子才能、 工作或社交才能，契合发呆的确诊标准。现在，已有 4 个世界广泛运用的 VaD 确诊标准，包含美国加利福尼亚州 AD 确诊和医治中心 ( Alzheimer's Disease Diagnostic and Treatment Centers，ADDTC）、世界疾病分类第 10 修订版 ( International Classification of Diseases, 10th revision，ICD-10）、美国国立神经体系疾病和卒中研讨所与瑞士神经科学研讨国际协会 ( National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Association Internationale pour la Recherch e et l'Enseignement en N eurosciences, NINDS- AIREN） 及 DSMV 的重度血管性认知妨碍（即血管性发呆）的确诊标准（见附录）。
第二部分 VCI 的医治辅导标准
一. VCI 的防备
1. 一级防备
脑血管病及其危险要素均为 VCI 的重要原因，操控脑血管病的危险要素可削减脑血管病的发作，是 VCI 一级防备的要害。
（1）高血压：高血压与发呆的发作有关，降压医治可下降 VaD 的发作危险，下降发呆的发病率。轻度降压（下降起伏＜5/3 mmHg ) 即可进步患者的 MMSE 评分，改进立刻和推迟逻辑回想的成果。因而，应将血压操控在正常范围内，改进认知功用或避免认知功用阑珊，然后防备 VCI。
（2）糖尿病：糖尿病及其引起的脑血管病添加 VaD 的危险中年期较老年期患糖尿病更易呈现 VaD[21l。操控血糖可削减大血 管病变（如非致死性卒中）和小血管病变（如多发腔隙性脑梗死和臼 质病变）的发作，有益于防备 VCI。
（3）高脂血症：中年高胆固醇血症与认知功用妨碍有关，他汀类药物可经过削减脑血管病的发作而避免认知功用的下降。应 对中年高胆固醇血症患者进行降脂医治，改进认知功用或避免认知功用下降，然后防备 VCI。
2. 二级防备
二级防备是关于已呈现卒中或 VCI 的患者进行血管危险因 素的干涉，避免卒中复发，然后防备 VCI 的发作或减缓 VCI 的进 展。降压医治可经过防备卒中的发作而削减与复发性卒中相关的认知功用妨碍和发呆的发作。因而，关于伴有高血压的脑血管 病或 VCI 的患者应活跃操控血压，并一起对其他血管危险要素进行干涉，避免卒中复发，减轻或推迟 VCI 的发展。
二. VCI 的医治
1. 病因医治
防备和医治脑血管病及其危险要素是医治 VCI 最底子的办法，包含抗血小板集合、操控血压、血糖及血脂等。
2. 认知症状的医治
（1）VCIND：现在尚无胆碱酣酶抑制剂和美金刚医治 VClND 的随机、双盲、安慰剂对照的临床试验。
（2）VaD:
a. 胆碱酣酶抑制剂： VaD 患者脑内乙酰胆碱能通路受到破坏，乙酰胆碱的水平下降，为胆碱酣酶抑制剂医治 VaD 供给了神经生化根底。胆碱酷酶抑制剂可用于医治轻中度 VaD, 多奈眽齐及卡巴拉汀对 VaD 患者的认知功用妨碍具有改进效果， 而且多奈眽齐 ( 10 mg/d ) 可改进 VaD 患者的行为症状和日常功用。石杉碱甲是一种从石杉科植物千层塔中提取的生物碱，对胆碱酣酶 具有抑制效果，但是，仅有小规模的临床试验标明其医治 VaD 有用，因而，需大规模、多中心、随机对照临床试验得出结论。
b. N-甲基-D-天冬氨酸 ( N-Methyl-D-Aspartic acid，NMDA ) 受体拮抗剂： NMDA 受体拮抗剂美金刚可改进轻中度 VaD 患者的认知功用妨碍。
c. 其他药物：钙离子拮抗剂尼莫地平医治 VaD 的临床研讨较 少，医治 VaD 的有用依据不足。
d. 中成药：银杏制剂可改进 VaD 患者的认知功用，但不能提 高其日常日子才能 。健脑益智颗粒可改进轻－中度 VaD 患者的 认知功用，但效果点评目标不完善。因而，中成药医治 VaD 或许有用，但需要探究。
3. 精力行为症状的医治
（1） VCIND：VCIND 患者的精力行为症状罕见，程度较轻， 首选非药物医治，包含心思引导和抚慰、凋整周围环境、音乐疗 法及行为医治等，可减轻患者的精力行为症状。
（2）VaD：VaD 患者的精力行为症状多见，程度较重，体现多样，包含郁闷、焦虑、冷漠、错觉、梦想、激越、睡觉倒错、冲 动及攻击行为等。假如症状使患者苦楚、或使患者或别人处于危险之中，则应进行药物医治，分为二步：
a. 对 VaD 患者精力行为症状的药物医治首要运用抗发呆药物，如胆碱酣酶抑制剂和 NMDA 受体拈抗剂，其在改进 VaD 患者 认知功用妨碍的一起，还改进精力行为症状。
b. 当精力行为症状进一步加剧，胆碱酣酶抑制剂和 NMDA 受 体拈抗剂不能见效时，可短期运用非典型抗精力病药物。奥氮平 和利培酮可改进发呆患者的精力行为症状阿立哌唑对发呆患者的精力行为症状也有必定的改进效果。应留意非典型抗精力病药物可添加患者脑血管病和逝世的危险 。因而，关于精力行为症状应首要运用抗发呆药物，非典型抗精力病药物作为二线药物短期运用。
对 VaD 患者的郁闷清绪可用选择性 5-轻色胺再吸取抑制剂进行医治，西猷普兰和舍曲林对 P450 酶影响较小，药物相互效果较 少，安全性较好。
