2012年，有三项随机安慰剂对照实验报道来那度胺（Revlimid）保持医治多发性骨髓瘤可带来无发展生计期的明显延伸。其间两项实验查验了干细胞移植后来那度胺保持医治的作用，另一项则评论了以melphalan为根底的传统疗法之后保持医治的作用。一项在美国进行的移植医治后研讨发现总生计期有改进，但其他实验中未见生计获益。一切三项研讨均显现第二癌症的发生率有明显添加。
上述研讨成果的宣布引发了一些争议。一些专家认可惯例保持医治（至少在移植后临床情境是如此），而另一些专家则以为上述疗法得到引荐前应取得进一步的数据支撑。尔后的会议中关于这些研讨的频频的解读更新不光没有说明这一问题，反而添加了新的误解。在本期专题中，咱们要点介绍移植后临床情境中的这些发现。
上述研讨宣布伊始，专家即指出需求慎重对待的理由。咱们需求更多的数据来清晰是否一切患者在移植后需承受来那度胺保持医治。现在的情绪依然如此。
“对这些研讨成果频频的解读无益于说明问题，相反，它引起了新的误解。”
- S. Vincent Rajkumar博士
研讨布景是移植后保持医治。自体干细胞移植医治并不能治好多发性骨髓瘤，而是延伸了总生计期。随后，有三项随机实验发现，干细胞移植时刻（前期移植VS初次复发时移植）并不会影响总生计期，但咱们一般来说总倾向于前期干细胞移植，由于它能够带来更长时刻的不需医治或无毒性事情的时刻窗口。惯例保持医治，即使是运用口服药物或耐受杰出的药物也会削减上述时刻窗，实际上这才是前期自体干细胞移植的魅力地点。
现实上，保持医治的时刻不确定，可一向继续到疾病发展，这意味着骨髓瘤患者须毕生继续服药，而年青的规范危险患者的中位生计期现已超过了10年。总生计清晰的获益也将支撑上述途径，特别是在医治合理且耐受杰出的情况下。缓慢粒细胞白血病就是其间一个很好的比如。但是，至少是现在，咱们根本就没有关于生计获益的令人信服的长时刻数据。即使是发现有生计获益的美国研讨，也并不是一切亚组患者均可获此好处。一些患者还会从医治中受害。
接下来，咱们来评论一个严峻误区。现在有两项十分类似的实验，一项是在美国完结的，另一个是由法国IFM完结的，但仅有美国实验发现有生计改进，其原因是什么呢？
一个常见的解说是，法国实验在保持医治2年后停止实验，而美国实验中保持医治一向继续到疾病发展。这是一个过错解说。美国实验进行统计时的中位保持医治继续时刻近2年，比法国实验中保持医治的时刻短许多。
固然，IFM实验的规则是一旦发现第二癌症危险时即停止保持医治（中位医治继续时刻为2年），但这不是短少生计好处的理由。
这两项实验中生计差异呈现的原因终究是什么呢？或许的原因有许多，但至少有两个值得具体评论。一是在美国实验中有35%的患者曾承受来那度胺诱导医治，而这些患者均有明显的生计获益。而未承受来那度胺诱导的患者则未见明显的生计获益。这种影呼应怎么解说呢？
来那度胺反响和毒性体现是美国实验受试者的入组条件，对来那度胺诱导医治未呈现反响或体现不必要的毒性反响的患者则被扫除。从另一方面而言，实验中发现有清晰生计获益的患者是那些在随机分组曾经即承受来那度胺诱导，且最或许从这种医治中取得缓解并耐受杰出的患者。
法国IFM实验未见生计获益的第二个原因是，一切自体干细胞移植医治的患者均给予2个月的来那度胺稳固医治。有些人以为这是法国实验中存在的一个问题，但专家表明不敢苟同。一个更合理的解说是，假如两个月的稳固医治有助于进步生计率的话，那么为什么尔后4年的保持医治未见此作用呢？究竟，2个月的稳固医治毒性很低，引发第二癌症的危险很小，而且费用低得多。
一切三项实验中来那度胺保持医治都添加了第二癌症危险，这是另一项让人担忧的现实。来那度胺组的上述危险值约为7%，而安慰剂组则为3%。在移植医治情境中，给予高剂量美法仑为根底的医治后可短期运用来那度胺，以美法仑为根底的疗法并不归于一线医治，因而来那度胺可一向运用直到疾病发展，而不引起第二癌症危险的明显添加。
生计期清晰的获益可抵消第二癌症危险，但仅仅是推延发展则不能抵消这一危险。虽然多发性骨髓瘤发展的危险比第二癌症的危险高得多，但二者不可同日而语，发展仅仅骨髓瘤的生化目标的界说，一经检出即可医治，而致命性的第二癌症则要严峻得多。
其他的癌症可由更长时刻的随访来处理，另一项意大利实验也可给出答案。咱们也将重视一项正在进行中的由东部肿瘤协作组完结的随机实验的成果，它评论了保持医治的继续时刻：两年VS继续到疾病发展。
与此同时，咱们有必要根据一些可用的不完整的数据做出一些判别。梅奥诊所通过一项审慎的危险与获益点评之后 ，专家组做出如下引荐(www.msmart.org)：
- 关于规范危险患者，引荐自体干细胞移植后序贯2个月的来那度胺稳固医治。法国实验成果表明运用这种战略，来那度胺保持医治有无对总生计期无影响。通过2个月的稳固医治后，若清晰患者可对来那度胺发生缓解且未到达十分好的部分缓解或完全缓解，引荐来那度胺保持医治。这些患者是美国实验中发现的可取得生计好处的特别亚群。
- 至于保持医治的继续时刻，专家引荐至多2年时刻。除此之外，咱们没有随机化可比较的数据来点评延伸保持医治的价值，但法国实验已清晰它会添加第二癌症的危险，这一实验的随机化进程值得信任。
- 关于中危和高危患者，根据最近的若干实验成果，专家建议首选以 bortezomib (Velcade)为根底的保持医治计划。骨髓瘤是一种细胞遗传学异质性复合实体瘤，应测验个体化医治以使获益最大化并削减对患者的损伤。
