盛建华 李国强
[摘要] 意图 调查ELAPE术式医治直肠癌的运用作用。办法 将50例低位直肠癌患者随机分为两组，别离采纳ELAPE和传统APR手术办法，对两组患者的均匀手术时刻、术中穿孔率、CRM阳性率以及术后1年部分复发率状况进行比较。 成果 ELAPE组均匀手术时刻要善于APR组（P<0.05）。ELAPE组患者术中穿孔率和术后CRM阳性率显着低于APR组（P<0.05）。ELAPE组患者术后会阴部感染、尿潴留等并发症的发作率及术后1年部分复发率与APR组比较无显着的差异（P>0.05）。 定论 ELAPE手术办法是APR术式的提高，可显着削减CRM 阳性率以及术中穿孔率，手术的并发症无显着增多。
[关键词] ELAPE；APR；直肠癌
[中图分类号] R735.37 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）19-0057-03
[Abstract] Objective To observe the application effect of ELAPE in the treatment of rectal cancer. Methods A total of 50 patients with low rectal cancer were randomly divided into two groups. ELAPE and traditional APR were used to compare the average operation time， intraoperative perforation rate， CRM positive rate and postoperative 1-year local recurrence rate between the two groups. Results The mean operative time of ELAPE group was longer than that of APR group（P<0.05）. The intraoperative perforation rate and postoperative CRM positive rate in ELAPE group were significantly lower than those in APR group（P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications such as postoperative perineal infection， urinary retention and postoperative 1-year local recurrence rate between the ELAPE group and the APR group（P>0.05）. Conclusion ELAPE surgical approach， which is an improvement of APR operation， can significantly reduce the positive rate of CRM and intraoperative perforation rate， and the complications of ELAPE surgery has no significant increase.
[Key words] ELAPE； APR； Rectal cancer
結、直肠癌是大多数国家最为常见的恶性肿瘤之一，在我国结、直肠癌的发病率占一切恶性肿瘤的第三位，近年来其发病率还在不断的上升，其间我国直肠癌的发病率占一切大肠癌总发病率的60%～70%[1]，而低位直肠癌的份额更可达 70%～80%[2]。直肠的长度一般为12～15 cm，一般是将直肠的下1/3 段界说为低位直肠，直至现在低位直肠癌的医治仍以手术为主。经腹会阴联合切除术（abdominoperineal resection，APR）是间隔肛缘5～6 cm的低位直肠癌的经典术式，它是由Miles WE[3]教授于1908 年所描绘，Miles WE教授以为低位直肠癌手术切除的规模应该是包含肿瘤自身以及尽可能宽的会阴部安排，还应该包含病变的肠管系膜和肿瘤周围的淋巴结。Miles WE在其时提出这种手术理念至今仍被沿袭，并以其名（Miles）作为这一手术办法的代名词，在现代结直肠外科医治范畴中占有重要的方位。但是近年来有许多研讨标明，在APR手术后查看所切除安排的环周切缘（circumferential resection margin，CRM ） 肿瘤细胞滋润的阳性率以及术中穿孔（intraoperative bowel perforation，IOP）率等其他的并发症发作率较高[4]，部分复发率也比较高。跟着医学形式的改变，国外有学者提出：在施行低位直肠癌时，切除肛管、肛提肌和直肠系膜在内的整块安排，构成柱状形的标本，会阴操作时选用俯卧折刀位[5]，即肛提肌外腹会阴联合切除术（extralevator abdom-inoperineal excision，ELAPE）的手术办法，该手术可防止呈现APR术式构成的外科腰，有用削减术中肠管穿孔率以及术后环周切缘阳性率等并发症[6]，现已被国内外许多医疗机构展开运用于直肠外科范畴，是相较APR手术的技能提高。为了进一步知道肛提肌外腹会阴联合切除术在低位直肠癌中的运用作用，咱们经过对收治的50 例患者进行临床调查，比较肛提肌外腹会阴联合切除术和直肠癌经腹会阴联合切除术两种手术办法关于医治低位直肠癌的运用价值，为临床作业供给参阅。
1 材料与办法
1.1 一般材料
挑选2014年9月～2016年3月我科收治的50例原发低位直肠癌患者，其间男27例，女23例，年纪45～70岁，均匀（53. 81±2.98） 岁；肿瘤距肛缘间隔为3～6 cm，一切患者术前均经结肠镜查看明晰确诊，经病理学查看断定性质，经CT或MRI查看断定分期，术前分期：T2期19例，T3期24例，T4期7例，扫除以下状况患者：肿瘤发作远处搬运；肿瘤导致肠梗阻；T4期肿瘤行转化医治者；高龄、体弱、全身状况太差或伴有其他严峻疾病难以耐受麻醉和手术者。咱们将归入的患者随机分红两组，每组各25例，两组患者的性别、年纪、肿瘤安排学分期等比较，差异无计算学含义（P>0.05），别离采纳肛提肌外腹会阴联合直肠癌切除术和传统的经腹会阴联合切除术进行手术。
1.2 医治办法
ELAPE组行肛提肌外腹会阴联合直肠癌切除术，APR组行传统经腹会阴联合直肠癌切除术。两组患者均挑选气管插管全麻，ELAPE的手术办法是：先取腹部堵截，入腹后有过程地探查全腹腔，然后提起乙状结肠，切开两边乙状结肠系膜，堵截、结扎直肠上血管，按直肠系膜全切除（total mesorectal excision，TME）的准则进行别离直肠，直至肛提肌起点处中止，继而游离乙状结肠和降结肠下部至恰当部位堵截乙状结肠，远端肠管置于盆腔待操作。在原堵截左边做圆形皮肤堵截，拉出近端乙状结肠断端行单腔造口接人工肛门袋，逐层封闭腹部的手术堵截。腹部手术操作后将患者体位翻转，俯卧折刀位，丝线缝闭肛门，梭行堵截切开皮肤，沿肛提肌外侧和周围脂肪的交界处向外上解剖游离，断离耻骨直肠肌，直至闭孔内肌筋膜的肛提肌起点处，完好的切除肛提肌，完结盆腔与腹部游离结尾的集合，由会阴部堵截拖出切除肿瘤的肠段，封闭盆底腹膜，一切患者会阴堵截均采纳直接缝合封闭法。经会阴堵截两边戳孔置入引流管。APR手术组采纳的办法是经典Miles，患者取截石位，堵截肛提肌后，会阴部与腹部组会师，两组一起合作完结手术。
1.3 调查目标
调查比较两组患者的均匀手术时刻、术中穿孔率、CRM阳性率、术后会阴部感染以及尿潴留等并发症的发作率和术后1年部分复发率状况。
1.4 计算学办法
选用SPSS 16.0 计算软件树立数据库对数据进行剖析，计量材料运用均数±标准差（x±s）表明，比较选用t 查验；计数材料运用[n（%）]表明，比较选用χ2查验。P<0.05表明差异有计算学的含义。
2 成果
两组患者的手术均顺利，均无围手术期的逝世病例发作。ELAPE组所用均匀手术时刻（232.16±58.32）min，APR组所用均匀手术时刻（190.57±60.50）min。ELAPE组患者术中均无直肠穿孔发作，APR组患者术中穿孔4例，穿孔率16%（4/25），两者有显着差异（P<0.05）；ELAPE组患者环周切缘阳性者1例（4%，1/25），APR组环周切缘阳性者6例（24%，6/25），两者有显着差异（P<0.05）。ELAPE组患者术后会阴部感染发作3例，尿潴留发作2例；APR组患者术后会阴部感染发作2例，尿潴留發生1例，两组差异不显着（P>0.05）。术后随访1～2年，ELAPE组患者术后部分复发0例，APR组患者术后部分复发2例，占8%（2/25），两者差异不显着（P>0.05）。见表1。
3 评论
近年来，跟着肿瘤医治的标准化和规范化，特别TME技能的推行和吻合器在手术中的广泛运用，增加了手术的保肛率。但是关于间隔肛门6 cm以下的癌，直肠、肛管腹会阴联合切除术（APR）仍然是经典术式，其运用超过了一个多世纪。医学研讨不断深入，医学理论不断发展，腹会阴联合切除手术办法的远期生计及其医治作用越来越遭到重视，相较于Dixon术式而言，直肠癌APR术后其部分复发率仍然较高，生计率较低。传统的腹会阴联合切除术在游离会阴时，均为紧贴肛管沿坐骨结节和臀大肌内侧别离并将肛提肌堵截，然后与腹部手术组会集。直肠系膜自上而下逐渐缩窄，在耻骨直肠环水平系膜则消失，当游离到此处时，常会切开进入肠壁肌层乃至构成穿孔；并且低位直肠肿瘤一般也坐落该系膜暴露区。这就会在所切除安排上有一个狭隘的腰部，即外科腰[7]，这一部位刚好又是无法保肛直肠癌的肿瘤好发方位。此狭隘的腰部没有所谓直肠系膜的掩盖，手术傍边很难将该处安排完好切除，必然使环周切缘阳性率升高。另一方面，为了更大的暴露手术野，手术医生过度牵拉直肠常常导致肿瘤或许是直肠自身穿孔乃至决裂，这均是APR手术后患者部分复发率高的要素。因而，APR手术构成的外科腰被以为是术中穿孔率和CRM 阳性率高的根本原因[8]。直肠癌术后环周切缘 CRM 也就成为直肠癌手术质量操控的重要目标[9]，现在以为 CRM 阳性的界说是：手术切除后镜下调查安排的横断面，所见肿瘤安排、搬运淋巴结或许癌结节间隔切缘≤1 mm[10]。为防止外科腰构成以到达下降术中穿孔和环周切缘阳性，然后下降手术后复发的意图，一些学者[11-12]提出了“扩展 APR”（或称“柱状APR”）观念，随后逐渐改进，构成肛提肌外腹会阴联合切除术（extralevator abdominoperineal excision，ELAPE）的术式。其着重在施行低位无法保肛的直肠癌时，须采纳整块切除，包含肛管、悉数肛提肌和低位直肠系膜在内的一切安排。该手术办法扩展了会阴部的切除规模，着重沿肛门外括约肌及肛提肌外侧平面操作别离的重要性，并且在进行会阴部手术时更换为俯卧位，意图是患者在折刀体位时手术操作者的手术视界更为明晰，游离更为便利，手术更为顺利，特别是使得直肠前壁的操作更为简略。有文献报导了欧洲研讨小组[13]对176例 ELAPE和124例APR手术患者的术后状况进行了比照，发现与APE比较，ELAPE组的CRM阳性率从49.6% 降至20.3%（P<0.001）；术中穿孔率由 28.2% 降至 8.2%（P<0.001）。相同在咱们的临床运用中，调查证明运用 ELAPE 手术医治的患者尽管手术时刻有延伸，但术中医源性穿孔率和术后病理的环周切缘阳性率均要显着低于选用APR术式的对照组，理论上应该是下降直肠癌部分复发率的[14]，而术后会阴部感染以及尿潴留等并发症发作率两组无显着的差异。本研讨显现了术后1年部分复发率的比较差异不大，咱们剖析以为可能是与病例数少，随访时刻短有联系，有待进一步堆集患者材料，延伸随访时刻。相同，另有些研讨机构以为，ELAPE术式具有下降术后部分复发率危险的趋势，但差异不显着，且该趋势尚无前瞻性、多中心、随机对照实验支撑[15]。与传统APR术式进行比较，ELAPE术式非常重视手术切除安排的完好性，着重直肠系膜、肛管以及悉数肛提肌完好切除，有用防止“外科腰”的呈现，根绝术中穿孔发作率，下降环周切缘阳性率，然后削减无法保肛直肠癌的术后复发率。
综上，咱们以为在低位不行保肛的直肠癌患者医治中采纳 ELAPE 术式有活跃的含义，值得临床推行运用。
[参阅文献]
[1] 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学[M].北京：公民卫生出版社，2008：1640
[2] 顾晋.低位直肠癌外科手术[J].肿瘤学杂志，2006，12（1）：27-30.
[3] Miles WE. A method of performing abdominoperineal excision for carcinoma of the rectum and of the terminal portion of the pelvic colon[J].Lancet，1908，2：1812-1813.
[4] 王琦，徐成文.经肛提肌外腹会阴联合切除术与传统腹会阴联合切除术在低位直肠癌彻底治愈術中优越性比较的Meta剖析[J].中南大学学报（医学版），2017，42（3）：320-327.
[5] 王振军，韩加刚.直肠癌行肛提肌外腹会阴联合切除术研讨进展[J].我国有用外科杂志，2016，36（1），67-70.
[6] 王振军，钱群，戴勇，等.肛提肌外腹会阴联合切除术医治低位进展期直肠癌的前瞻性多中心研讨[J].中华外科杂志，2014，52（1）：11-15.
[7] 高志冬，王超，申占龙，等.低位直肠癌肛提肌外腹会阴联合切除术学习曲线研讨[J].我国有用外科杂志，2015，35（12）：1336-1339.
[8] 王杉，申占龙，姜可伟，等.直肠癌 TME 和 ELAPE 手术质量操控[J].中华结直肠疾病电子杂志，2016，5（6）：463-467.
[9] Hermanek P，Junginger T. The circumferential resection margin in rectal carcinoma surgery[J].Tech Coloprotol，2005，9（3）：193-199.
[10] Bernstein TE，Endreseth BH，Romundstad P，et al. Circumferential resection margin as a prognostic factor in rectal cancer[J]. Br J Surg，2009，96（11）：1348-1357.
[11] Holm T，Ljung A，Hggmark T，et al. Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer[J].Br J Surg， 2007，94（2）：232-238.
[12] 姚雄伟，李文迪，刘荫华.肛提肌外腹会阴联合切除术医治低位直肠癌必要性及习惯证再讨论[J].我国有用外科杂志，2014，34（9）：804-807.
[13] West NP，Anderin C，Smith KJ，et al. Multicentre experience with extralevator abdominoperineal excision for low rectal cancer[J]. Br J Surg，2010，97（4）：588-599.
[14] 李铮宇，陈出众，陈嵩，等.肛提肌外腹会阴联合切除术医治低位直肠癌对防备肿瘤部分复发的含义[J].广州医科大学学报，2016，44（2）：55-58.
[15] 史博慧，郭萍丽，任予，等.肛提肌外腹会阴联合切除术与传统的腹会联合切除术对远端直肠癌患者效果的Meta剖析[J].西安交通大学学报（医学版），2017，38（2）：266-273.
（收稿日期：2017-04-22）
