硝酸酯类药物运用于临床现已有 100 多年的前史，直至现在仍是心血管疾病范畴最为常用的药物之一。该类药物起效快、效果切当、经济便利、医治规模广，在各种新式药物不断涌现的今日，仍然在心血管疾病用药中占有着重要的位置。
但现在硝酸酯类药物在临床运用时仍存在许多的误区，如药品品种的辨别、剂型的挑选、习惯证的掌握等。2017 年 10 月 13 日，在第二十八届长城世界心血管病学会议上，来自北京同仁医院心脏中心的王吉云教授，与参与的临床医师共享了怎么《科学运用硝酸酯类药物》。
图 1 北京同仁医院心脏中心 王吉云教授
硝酸酯类药物在心血管疾病中的运用
1. 临床医治三大习惯证
（1）冠状动脉性心脏病
急性冠脉综合征
操控心肌缺血，或操控兼并存在的高血压、心力衰竭，需继续静脉运用硝酸酯；下壁、右室心肌梗死时慎用硝酸酯。
缓慢稳定性心绞痛
无症状性心肌缺血
易被忽视，需求临床医师加强注重和注重，前期及时干涉以改进预后。
在 CABG 和冠脉造影 PCI 手术中的运用
CABG 围术期易发作心肌缺血及高血压，可运用静脉硝酸酯操控高血压，缓解心肌缺血；
PCI 中冠状动脉打针硝酸酯：缓解术中的冠状动脉痉挛、缓解心肌缺血、辨别冠状动脉狭隘的性质。
（2）心力衰竭
急性心力衰竭
心衰时静脉运用硝酸酯留意事项：
硝普钠易引起「窃血现象」不宜用于冠心病、肝肾功能不全的心衰患者，可用于高血压伴心衰的患者；
慎用硝酸酯：严峻二尖瓣狭隘、肥厚梗阻性心肌病、限制性心肌病、心包填塞等心室充盈受限的疾病、中度主动脉瓣狭隘及右心衰为主的心衰发作。
缓慢心力衰竭
β受体阻滞剂、ACEI/ARB 及利尿剂等规范医治的基础上，对仍有显着充血性症状的缓慢缩短性心力衰竭患者可加用硝酸酯；
硝酸酯可明显改进冠心病兼并心力衰竭时重复发作的心肌缺血。
（3）高血压危象和围手术期高血压
2. 威望攻略引荐
2006 ESC 稳定性心绞痛医治攻略——β受体阻滞剂不能耐受或许效果较差时，测验 CCB 或长效硝酸酯（I）；
2013 ESC 稳定性冠状动脉疾病办理攻略——稳定性冠状动脉疾病药物医治：长效硝酸酯（II，a）；
2006 AHA/ACC 缓慢稳定性心绞痛医治攻略——长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程度，并可添加运动耐量；
2016/2012 ESC 急缓慢心衰攻略——口服长效硝酸酯类药物可联合β受体阻滞剂等用于心绞痛继续发作的医治（II，a）；
2014 CCS 稳定性缺血性心脏病确诊和办理攻略——当患者不能耐受或忌讳β受体阻滞剂和/或长效 CCB 时，或通过上述药物充沛医治症状操控不满足时，主张加用长效硝酸酯类药物。
硝酸酯类的药理效果
1. 细胞效果机制
硝酸酯类药物是重要的 NO 外源性供体。正常内皮细胞可发作 NO，当内皮损害失掉完整性时，无法发作足够的 NO，然后引起血管痉挛、狭隘，故而需求硝酸酯类药物外源性弥补 NO。
图 2 硝酸酯类药物的细胞效果机制
2. 剂量-血管效应联系
硝酸酯类药物的舒张血管效果具有剂量依赖性。
（1）小剂量：扩张大的容量血管（静脉），LVEDP 下降
回心血量下降、心室容积下降、左心室灌注压和缩短压下降、心室壁张力下降（心肌耗氧量的决定因素）、心肌前负荷下降。
（2）中剂量：扩张冠状动脉，添加缺血区血液灌注
心肌缺血区小动脉因代谢产品堆积而极度扩张，心外膜下的冠脉扩张后有利于血液向缺血区的活动，添加灌注与供氧。
扩张侧枝血管，有利于血液经侧枝更多地分流至缺血区。
图 3 中等剂量硝酸酯改进心肌缺血区血液灌注
（3）大剂量：阻力小动脉扩张，血压下降
心脏后负荷下降、心肌氧需求量进一步下降。
3. 抗动脉粥样硬化效果
图 4 硝酸酯的抗动脉粥样硬化效果
4. 抗栓效果
NO 抗血小板集合和抗血栓构成的机制与其扩血管效果类似，首要激活血小板的 sGC，催化 cGMP 添加，改动纤维蛋白原与血小板外表结合。
图 5 硝酸酯的抗栓效果机制
硝酸酯类药物的分类及特色
硝酸甘油（NTG）：三硝基化合物，口服生物利费用极低，仅用于舌下含服、透皮贴剂、喷雾制剂和静脉打针。
二硝酸异山梨酯（ISDN）：最佳给药途径为静脉打针，口服生物利费用很低，不引荐口服运用。
单硝酸异山梨酯（ISMN）：最佳给药途径为口服，口服与静脉打针的生物利费用均为 100%，且口服起效时刻快于静脉打针，故 5-单硝酸异山梨酯的静脉打针剂为不合理剂型。
亚硝酸异戊酯、戊四硝酯：现已很少运用。
表 1 不同硝酸酯类药物的代谢特色
硝酸甘油
（NTG）
二硝基异山梨酯
（ISDN）
单硝酸异山梨酯
（ISMN）
硝酸酯类的耐药性
是指接连运用硝酸酯后血活动力学和抗缺血效应敏捷削弱甚至消失的现象。呈现耐受后，轻者有必要添加剂量，重者即便添加用量也无法到达满足效果。
1. 口服硝酸酯的患者呈现下列状况时，或许现已发作耐药：
虽然患者遵照医治，但硝酸酯的剂量仍需求添加；
患者一再恳求效果更好或药力更强的硝酸酯医治；
运动耐量降低能显示出其失利。
2. 防备、削减耐药的办法：留足「空白窗」
（1）偏疼给药：
ISDN 一般片（效果时刻 4～5 h）：10～40 mg tid 或 qid
5-ISMN 一般片（t1/2 = 5 h）：20～40 mg bid
（2）偏疼开释制剂：一天一次缓释长效 ISMN
起效敏捷（0.5～1 h）；
峰浓度继续 4～6 h，有用浓度保持 12～14 h，有用掩盖心绞痛高发时段；
低于医治浓度时刻 10～12 h，有用防止耐药性；
谷浓度非零状况，有用防止反跳性心绞痛；
能够掰开服用，剂量调整更便利；
血浆浓度不受食物的影响。
硝酸酯常见的不良反应与忌讳
硝酸酯类药物最常见的不良反应为头痛，发作率约 20%～30%，与剂量有关，多为轻到中度，长期运用（5～7 天后）可逐步消失。需求留意的是，头痛消失并不意味着抗心绞痛效果消失。头痛继续不缓解的患者应停止运用。
其他不良反应：低血压（血容量缺乏时慎用）、眼压升高级。
硝酸酯的忌讳证：肥厚性梗阻型心肌病、重度主动脉瓣和二尖瓣狭隘、心脏压塞或缩窄性心包炎、限制性心肌病、已运用磷酸二酯酶抑制剂、颅内压增高。
总结
1. 硝酸酯类药物运用是心血管疾病范畴的重要医治手法之一；
2. 不同的硝酸酯制剂在药代动力学、制剂特色、药物相互效果、不良反应等方面存在不同；
3. 科学运用硝酸酯类药物是要害。
