病史特色:
各位战友,这个病例的主人是我的搭档,一位儿科医师。到现在为止,病因仍不清晰。恳请各位协助看一下。病史比较长,烦我们耐性看一下。谢谢了。
男性 31岁 无根底疾病 ,无特别嗜好,无遗传病史。
2007年4月2日 左右开端发烧,体温最高时到39.8,静脉用青霉素+病毒唑,5天后热退。
5月10日开端发烧,体温最高时到38.9 静脉用头孢塞圬+病毒唑,5天后热退
6月1日左右开端,最高体温达40,,静脉用药为:头孢三秦,三天后热退。
6月15日左右开端发烧,最高达40,有寒战、高热,厌恶吐逆,静脉用药为:头孢三秦三天,体温未退,改用青霉素和美洛西林,6月20日体温正常,继续用青霉素和美洛西林,至6月28日停药。
7月10日左右开端发烧,体温逐步上升,最高达39.8 ,静脉用头孢塞圬+病毒唑,四天后体温正常,第五天停药。
7月30日 T:37.8
7月31日T:40 住院 用药头孢他定+病毒唑
8月1日 T:40.2用药头孢他定+病毒唑
8月2日 T:40.2
8月3日 T:40.2
8月4日 T39.8
8月5日 T38.5
8月6日 T37.3 至8月30日体温正常
8月30 日 T:37.8
8月31日 T:38.5
9月1日 T:40.2
9月2日T:39.8,
9月3日T:38.5
9月4日T:38
9月5日T:37.8
9月8日 体温正常
9月19日 体温有所重复,呈低热,最高时38.1左右至9月28日体温康复正常
10月13日 最高 T:37.8
10月14日 最高 T:39.6
10月15日 最高 T:40.0
10月16日 最高T:40.0 22:00最高T:40.0口服泰诺林后T:38.5
10月17日 T:最高38.9
10月18日T:最高38.0
10月19日T:37.8
10月20日 T:36.9 之后体温正常
11月7日 T 37.8
11月8日 T 37.6
11月9日 T 38.4
11月10日T 37.4
11月11日T 37.4
11月12日T 37.5
11月13日T 37.8
以下是查看成果及医治
榜首次住院
8月1日
抗结核抗体阴性
尿惯例:正常。
骨髓培育:成长表皮葡萄球菌。药敏:绿林可霉素,克拉霉素,环丙氟哌酸,红霉素,SMZ
全胸片:心肺X线平片未见显着活动性病变。
8月2日 T:40.2用药头孢他定+病毒唑,后加用阿洛西林
骨髓穿刺:特征描述:骨髓有核细胞增生活泼,粒红比值正常。1.粒系占59.5%,以晚幼,杆状,分叶核细胞为主,有显着核左移,部分中性粒细胞可见轻度毒性变,嗜酸性细胞可见。2.红系占25.5%,以中晚幼红细胞为中,老练幼红细胞形状正常,巨细均一。3.全片找到巨核细胞35只/1.5*2.5cm,血小板散在。
定论和主张:增生性骨髓象,粒系呈显着的核左移及轻度毒性变。结合临床,提示感染之骨髓象。
血惯例白细胞:4.1 中性粒 79.4% 淋巴13.7% 单核6.5% 嗜酸性0% 嗜碱性0.4% 血红蛋白:149g/L 红细胞:5.01 血小板:128
血沉12m/h 血找疟原虫:未见
肥达氏反响:O 1:40 H 1:40 A 1:40 B 1:40
8月3日 用药阿洛西林+病毒唑,停头孢他定
B超示:胆囊胆固醇结晶。脾脏略大(129×47)。肝脏、双肾未见显着反常。
免疫:nRNP/Sm阴性 Sm阴性 SSA阴性 SSB阴性 Scl-70阴性 Jo-1阴性
抗O:=400u
8月4日 用药阿洛西林+青霉素
付鼻窦CT:两边下鼻甲肥厚。
肿瘤目标:CA125 10.8 AFP 1.6 CEA 0.8 NSE 10.1 CYFRA211 0.6
糖类抗原199 9.4
8月7日
血清免疫球蛋白:IgG 20.30↑ IgA 3.12 IgM 0.72 IgE18.35
8月11日 T正常 用药青霉素+奈替米星,停阿洛西林
8月19日停用一切药。
8月20日 出院
第2次住院
8月30 日 T:37.8,口服希刻劳
8月31日 T:38.5 ,静脉输液环丙沙星+病毒唑
血惯例白细胞:8.43 中性粒 78.4% 淋巴11.3% 单核9.6% 嗜酸性0.1% 嗜碱性0.5% 血红蛋白:149g/L 红细胞:4.96 血小板:176 血沉:5mm/h
血培育 阴性
9月1日 T:40.2 有畏寒,寒战、头痛、厌恶吐逆,静脉输液环丙沙星+头孢派同舒巴坦钠
9月2日T:39.8,无畏寒,寒战,无厌恶吐逆,头痛好转,静脉输液环丙沙星+头孢派同舒巴坦钠
9月3日住院,停用一切药。T:38.5
主诉:发热5天。
随同症状:热高时有头痛,畏寒,寒战,厌恶吐逆,稍有鼻塞,无流涕,无咳嗽气促、无胸闷心悸、无腹痛腹泻、无腰酸,无关节痛苦,无尿频尿痛。精力软,胃纳欠佳。
查体:神清,呼吸平,全身皮肤未见皮疹,颈部可扪及数枚黄豆巨细淋巴结,质软,活动度可,压之有酸痛感,咽部充血,双侧扁桃体I度肿大,无渗出,颈软,两肺呼吸音粗,未及罗音,心律齐,心音有力,腹平软,无腰痛,肝脾未扪及显着肿大,肝区及双肾区扣击痛阴性,克氏征、布氏征阴性。
胸部CT扫描 查看办法:SN基线,扫描,层厚7mm 确诊:两肺纹路增多,附见脂肪肝。
9月4日T:38
*ANA(分型) 阴性
dsDNA(定性/量): dsDNA-IgG 14 dsDNA(定性): 阴性
ENA欧蒙印迹: nRNP/Sm阴性 Sm阴性 SSA阴性 SSB阴性 Scl-70阴性 Jo-1阴性
Histone阴性
抗中性粒细胞:胞浆抗体 PR3<2 MPO<2
血糖:4.7
*肝肾功用: 丙氨酸转氨酶 :59↑天冬氨酸转氨酶40碱性磷酸酶77 r-谷氨酰转移酶37
总蛋白82 白蛋白45 球蛋白37↑白球份额1.22↓前白蛋白153↓
尿素氮4.6 血肌酐78 尿酸0.29.
*电解质:血钾 4.4 血钠 145氯化物102二氧化碳结合力 28.6血钙2.37 无机磷1.16
血镁0.99
血惯例白细胞:5.75 中性粒 58.5% 淋巴27.1% 单核13.9% 嗜酸性0.3% 嗜碱性0.2% 血红蛋白:149g/L 红细胞:5.01 血小板:187
粪惯例:正常
心电图:正常
9月5日T:37.8
B超示:肝脏右前叶低回声区,血管瘤?胆囊胆固醇结晶。脾脏略大(120×50)。胰腺、双肾、后腹膜未见显着反常。
肿瘤目标:CA125 <35.00 PSA 0.65 FPS A 0.21 FPSA/PSA 0.32 AFP <0.660. CEA 0.91
血清免疫球蛋白IgG 18.7 ↑ IgA 3.01 IgM 0.92 IgE54
尿惯例:正常
总蛋白 75 白蛋白 54.1 α1球蛋白 3.5 α2球蛋白 5.8 ↓ β球蛋白14.6
γ球蛋白22.0↑
9月7日
血培育 阴性
9月8日 体温正常
9月10日
头颅MRI平扫未见反常。
肾脏、输尿管、膀胱B超未见显着反常。
血惯例白细胞:5.84 中性粒 61.5% 淋巴31.0% 单核6.7% 嗜酸性0.5% 嗜碱性0.3% 血红蛋白:135g/L 红细胞:4.54血小板:316↑
*肝肾功用: 丙氨酸转氨酶 :57↑天冬氨酸转氨酶26碱性磷酸酶80 r-谷氨酰转移酶26
总蛋白75白蛋白41球蛋白34↑白球份额1.21↓前白蛋白208↓
颈部淋巴结B超示:双侧颌下、双侧颈部、左边锁骨上多发淋巴结肿大,契合炎性、增生性体现。
双侧颈部见13×5mm淋巴结数枚,鸿沟清,内髓质少,血流信号少数。
双侧颌下可见12×5mm,10×9mm淋巴结数枚,鸿沟清,内髓质少,血流信号少数。
右侧锁骨上未见淋巴结肿大,左边锁骨上见数枚9×5mm淋巴结,鸿沟清,内髓质少,见血流信号少数。
9月11日
超声心电图:未见反常
骨髓穿刺:特征描述:骨髓有核细胞增生显着活泼,粒红比值减低。粒系左移,可见少数双核型早幼粒细胞,部分老练中性粒细胞可见颗粒丢掉、中毒性颗粒及空泡。红系增生较活泼,分类以中晚幼红细胞居多,部分中晚幼红细胞有轻度血红蛋白充盈缺乏体现,红系有丝分裂型可见,偶见三核型晚幼红细胞。片上可见少数异形淋巴细胞。全片找到巨核细胞188只,产板型22/50颗粒型28/50,片上散在及成簇的血小板易见。铁染色:外铁(+)-(+++) 内铁3%阳性(1粒) POX染色:异形淋巴细胞(—)。
定论和主张:增生性骨髓象,粒系有老练妨碍部分伴退行性变。红系部分有血红蛋白构成不良、铁染色示有铁运用妨碍体现。片上可见少数异形淋巴细胞。
9月12日
血清免疫球蛋白IgG 16.1↑ IgA 3.04 IgM0.86 总IgE54<46.08 CPR<3.17
甲状腺功用TSH :1.71 TT3: 2.34 TT4: 123.8 FT3 :4.97 FT4 :17.07
乙肝目标HBsAg 阴性 Anti-HBs 110.3 ↑ HBeAg 阴性 Anti-HBe 阳性 Anti-HBc阳性
Anti-HAVIgM 阴性 Anti- HBc IgM阴性
血沉 5 乳酸脱氢酶 183
甲状腺B超 未见显着反常
蛋白电泳总蛋白 75 白蛋白 53.9 α1球蛋白 3.2 α2球蛋白7.4 β球蛋白13.7 γ球蛋白21.8↑
9月14日
腹部CT增强:脂肪肝
9月17日
*肝肾功用: 丙氨酸转氨酶 :31天冬氨酸转氨酶23碱性磷酸酶74 r-谷氨酰转移酶35
总蛋白82白蛋白45球蛋白37↑白球份额1.22↓前白蛋白264
血惯例白细胞:5.50 中性粒 60.5% 淋巴30.5% 单核8.4% ↑嗜酸性0.2% 嗜碱性0.4% 血红蛋白:144g/L 红细胞:4.87血小板:280
9月19日 体温有所重复,呈低热,最高时38.1左右至9月28日体温康复正常。
9月24日
血沉 13
B超:轻度脂肪肝。脾偏大(114×41mm).后腹膜未见反常。
血惯例 白细胞:5.31 中性粒 61.8% 淋巴23.7% 单核14.1% ↑嗜酸性0.2% 嗜碱性0.2% 血红蛋白:137g/L 红细胞:4.56血小板:176
9月25日
外周血涂片:嗜中性多核细胞 70 淋巴细胞 14 大单核细胞15 嗜伊红细胞 0 嗜碱性细胞 0 其他 :异形淋巴细胞1%
9月27日
盆腔CT增强:下腹部、盆腔CT未见显着反常。
9月28日
肠镜:全结肠直肠粘膜未见显着器质性病变。
10月4日
血惯例 白细胞:5.48 中性粒64.8% 淋巴26.3% 单核8% ↑嗜酸性0.7% 嗜碱性0.2% 血红蛋白:146g/L 红细胞:4.85血小板:240
细胞免疫CD3 :77 CD4:35 CD8:35 CD4/ CD8:1 CD19:9 NK:13 T+B+NK :99
颈部淋巴结B超示:、双侧颈部淋巴结肿大,反响性增生或许。双侧锁骨上未见显着反常肿大淋巴结。
双侧上颈部及左边下颈部各数个巨细不等椭圆形淋巴结,右侧最大26×11mm,髓质丰厚,左边最大17×7mm,无显着髓质,CDFI:大者内见点状血流信号。双侧锁骨上未见显着反常肿大淋巴结。
10月5日 出院
※※※※※※※※※※※※※※※※
第三次住院通过
入院时刻:10月15日
主诉:发热3天伴咽痛。
随同症状:热高时有头痛,不剧,无厌恶吐逆,稍有鼻塞,无流涕,无咳嗽气促、无胸闷心悸、无腹痛腹泻、无腰酸,无关节痛苦,无尿频尿痛。精力软,胃纳欠佳。
查体:神清,呼吸平,全身皮肤未见皮疹,颈部可扪及数枚黄豆巨细淋巴结,质软,活动度可,压之有酸痛感,咽部充血,双侧扁桃体I度肿大,无渗出,颈软,两肺呼吸音粗,未及罗音,心律齐,心音有力,腹平软,无腰痛,肝脾未扪及显着肿大,肝区及双肾区扣击痛阴性,克氏征、布氏征阴性。
10月13日-10月20日
10月13日 最高 T:37.8
10月14日 最高 T:39.6
10月15日 最高 T:40.0
10月15日
*血惯例:
白细胞:7.42 中性粒 77.3% 淋巴11.2% 单核11.5% 嗜酸性0.0% 嗜碱性0.0%
血红蛋白:142g/L 红细胞:4.58 血小板:126
*血培育:阴性
10月16日 最高T:40.0 22:00最高T:40.0口服泰诺林后T:38.5
*血沉:22 CRP:64.1 (<3.25mg/L) 抗“O” 613.00 ↑ RF:<10.9 (<15IU/mL)
*肝肾功用: 丙氨酸转氨酶 :66 天冬氨酸转氨酶39碱性磷酸酶66 r-谷氨酰转移酶23
总蛋白 76 白蛋白43 球蛋白33 白球份额1.30前白蛋白143 乳酸脱氢酶192
尿素氮4.3 血肌酐99 尿酸0.300
*电解质:血钾 4.1 血钠 137 氯化物98 二氧化碳结合力 24.1 血钙2.15 无机磷0.99
血镁0.86
*ANA(分型) 阴性 抗心磷脂抗体:ACAIgG<2 ACAIgM 14.4↑
dsDNA(定性/量): dsDNA-IgG 18.1 dsDNA(定性): 阴性
ENA欧蒙印迹: nRNP/Sm阴性 Sm阴性 SSA阴性 SSB阴性 Scl-70阴性 Jo-1阴性
Histone阴性
抗线粒体抗体:分型 M2阴性 M4 阴性 M9阴性
抗中性粒细胞:胞浆抗体 PR3<2 MPO<2
血惯例
*白细胞:7.27 中性粒 71.2% 淋巴14.2% 单核14.6% 嗜酸性0.0% 嗜碱性0.0%
血红蛋白:142g/L 红细胞:4.72 血小板:129
10月17日 T:最高38.9
10月18日T:最高38.0
B超示:轻度脂肪肝。脾大(126×50mm)。胆囊、胰腺、双肾、后腹膜未见显着反常。
淋巴结B超示:双侧颈部、左边锁骨上、双侧滑车、双侧腹股沟淋巴结肿大,左颈部,左锁骨上多发,形状尚规矩。
左颈部见多枚成串最大约16×7mm淋巴结,无髓质,CDFI内未见显着血流信号。
右颈部见数枚最大14×4mm淋巴结,无髓质,CDFI内未见显着血流信号。
右侧锁骨上未见淋巴结肿大,左边锁骨上见数枚12×4mm淋巴结,鸿沟清,内髓质少,未见显着血流信号。
左边滑车见8×4mm,右侧滑车见2枚最大13×5mm淋巴结,髓质丰厚,CDFI内未见显着血流信号。
双侧腹股沟各见1-2枚最大16×5mm淋巴结,髓质丰厚,CDFI内未见显着血流信号。
10月19日T:37.8
10月20日 T:36.9 之后体温正常
10月22日 胃镜确诊:胃角胃窦炎 病理陈述示 :浅表性非萎缩性胃炎。
10月23日 五官科会诊:咽部可见一溃疡。
10月25日 鼻咽部CT示 左咽隐窝增后。
CPR<3.17 抗O 611.00↑ 血沉 16↑
血惯例:
白细胞:6.49 中性粒 57.8% 淋巴31.9% 单核9.4% 嗜酸性0.6% 嗜碱性0.3%
血红蛋白:140g/L 红细胞:4.71 血小板:310↑
10月29日 鼻咽内窥镜:鼻咽双侧隐窝对称,润滑。
lucyLY150:
1、传染性单核细胞增生症
2、淋巴瘤或许
datouwawa386:
我是这个患者,正着急等候疾病的确诊,谢谢各位协助!
下面这些病史不知对疾病的剖析有没有协助
1、一般热高3-4天后可扪及颈部淋巴结肿大,呈单个,绿豆巨细,热退3-4天后消失。因每次淋巴结太小,不能做穿刺和活检。
2、7月份发热这段曾有过双侧坐骨神经痛,后自行改进。
3、重复发热频频是在从海南岛旅行回来后开端,即4月初开端。之前也比较简单发热,但不频频。
4、有右肱二头肌肌力下降,肌力有5级。力气低于左边。无进行性。
5、平常简单发出小脓疱,全身都有发出,乃至下肢、腹部、口唇上。
lucyLY150:
该患者重复发热,每次继续1周左右,经抗感染、抗病毒等医治,体温降至正常,距离10-14天左右再次发热,病程中呈现颈部淋巴结肿大、皮肤脓庖疹,重复查血惯例白细胞总数根本正常,但分类有时单核细胞略增高,血及骨髓涂片中曾找到少数异淋,为感染骨髓像,血沉不快,重复查结缔组织方面相关查看为阴性,血肿瘤目标不高,胸片无结核及肿瘤体现,肝胆脾双肾、膀胱等查看无反常,血培育阴性,榜首住院骨髓培育曾有表皮葡萄球菌成长。综上所述现在扫除结缔组织病及肿瘤或许,考虑感染性发热,与重复呈现皮肤脓疱疹有很大联系,主张:1、皮肤脓疱活检或部分分泌物细菌培育;2、进行免疫调节医治,可给予大剂量丙种球蛋白冲击;3、留意进行HIV方面相关查看;4、留意发热复发后,应加强抗感染医治,一起阶段应满足;5、中药扶正医治。
datouwawa386:
9月初第2次住院后就没有再用过任何抗生素和抗病毒药物医治过,之后的三次发热,体温最高到40度,成果热程一周左右体温也会自行康复正常,这样的话,是否阐明是一种非感染性的疾病?
咸水小王药师:
葡萄球菌感染骨髓炎,应首选克林霉素呀,怎样没见用过?
此患者球蛋白低,免疫能力差,应给予香菇多糖或转移因子进步免疫能力,或会有协助。
datouwawa386:
榜首次出院后,在家口服克林霉素十天。假如考虑感染,或者是表葡,那后边发热,而不必抗生素,体温会康复正常,怎样解说呢?
宁致远:
患者去过海南(现在常住上海),请问,有无一些罕见的地方性感染性疾病或许。谢谢!
lucyLY150:
患者去过海南(现在常住上海),请问,有无一些罕见的地方性感染性疾病或许。谢谢!
lucyLY150:
假如后几回未用抗菌素,体温即可降至正常,且随同颈部淋巴结肿大,右上肢肌力下降,皮肤疱疹,有无成人still病的或许,这种病可呈现重复发热(高热),血白细胞高、关节肌肉痛苦、皮疹、淋巴结肿大、感染骨髓像、血沉快、但结缔组织病相关查看阴性,抗感染医治无效,激素医治有用,且可复发,有时可发展为类风湿性关节炎。
datouwawa386:
假如是still病,没有关节痛,皮疹,白细胞也不高啊。
不想穿西装:
好象没查HIV。
datouwawa386:
HIV能够肯定扫除的。现在等候下一次的发热,做PET查看。
周游丁香园:
谈谈我的观点:看了这个患者太遭罪了,这么多查看还没有弄清楚病因,呵呵,自4月份就发热到现在都半年多了,能够确诊为“感染”性疾病现已为数不多了。
我看患者的特色:
1、波状热:重复发热,每次继续1周左右,经抗感染、抗病毒等医治(不知道有用没有,估量作用不大),体温降至正常,距离10-14天左右再次发热。发热前畏寒。
2、多种抗生素无效,由于重复发热,症状不改进;
3。颈部淋巴结肿大,感染骨髓像,B超示:脾大(126×50mm)。
4、曾有过双侧坐骨神经痛,后自行改进。是不是提示:关节痛?
5、患者扫除:HIV感染、结核,血红蛋白正常能够扫除疟疾。
确诊:布氏杆菌病。
下一步:布病多见于乡村,养牛、羊的人易患此病,能够诘问病史,有无牛羊触摸状况?生吃牛、羊肉?吃涮锅时,没有煮熟状况,吃爆炒牛羊肉时,炒熟没有? 做相关凝聚实验等血清学查看断定。
此病的医治能够通过强力霉素,四环素等抗生素的服用医治。
datouwawa386:
感谢各位,这两天唇周又发散在小脓疱,体温还好正常,浅表淋巴结未扪及,在本院皮肤消毒后,作脓液培育,已培育一天,搭档告诉我,像是有球菌成长,不知是否是表皮葡萄球菌(前次骨髓培育有表皮葡萄球菌),正式陈述最快周五出,届时还需各位发表意见,谢了!
datouwawa386:
1.脓液培育成长表皮葡萄球菌(耐甲氧西林),青霉素,头孢耐药,与前次骨髓培育同一菌,不知有没有含义。
2.这两天左颈下接近锁骨扪及1*0.5cm巨细淋巴结,皮温高,有触痛,无波动感,活动度欠佳,昨作淋巴结穿刺,提示反响性增生,恶性根据缺乏,结合临床,必要时作活检。
3.今日体温又上到38.2度,查血惯例:白细胞:7.8 中性粒 68.7% 淋巴13.7% 单核14.2% 嗜酸性0.332% 嗜碱性0.468% 血红蛋白:138g/L 红细胞:4.6血小板:177血沉13m/h ,又是单核高。
chenjayiwen:
我看象中医的"虚性伤风"发热一周左右,可自愈.象伤风的自愈期.症状也象.不要想得太杂乱了,看看中医怎么。
宁致远:
淋巴结活检成果:坏死性淋巴结炎。
chenjayiwen:
西医只要用激素了.不防用用中医:红藤30克蒲公英30克牡丹皮15克鳖甲30克地骨皮20克沙参20克砂仁6克桂枝10克白芍10克甘草3克生姜20克大枣5枚 水煎服.期望早日康复!
datouwawa386:
我们好!整个病况阅历了一年时刻,现在有了新发展,真期望我们再来协助我!本年5月,开端有榜首次排血便,继续腹痛,作了一个胶囊内镜(全消化道的),显现回盲布溃疡,通过屡次血液、免疫科会诊,断定为白塞病。医治从6月1日开端,服用强的松15毫克每天,以及羟氯喹,经两个月医治未见好转,仍有间歇腹痛,间歇便血,体重减轻10斤,作了结核精实验显现阴性。从8月7日开端运用甲强龙80毫克每天,一个月医治依然无效导致9月3日剧烈腹痛、高热、贫血、肠穿孔腹膜炎,榜首次手术,医师说话说我整个小肠壁距离10CM就有溃疡,遍布整个小肠,并且肠壁很薄,有几个溃疡深达浆膜层,或许还会穿。术后康复好像挺好,甲强龙160毫克每天运用,两周后即9月17日外科拆线转至免疫科医治,甲强龙减至80毫克每天。体温有所升高(38.3),医师主张大剂量冲击疗法,9月19、20、21日三天甲强龙500毫克,体温正常(36.5),好久都没有这样的体温,人感觉也很舒畅,9月22日清晨2点开端剧烈腹痛,再次肠穿孔,再次手术,医师说话和前次相同,但这次作了一个造娄,把状况最差的肠段放在体外,万再三穿,也是不必手术,到第三天,体外的肠段公然穿了,我问医师是否病况未操控,医师解说有多种原因,或许造娄口张力高、水肿等等。术后三天甲强龙160毫克,第四天开端减至120毫克,至今。体温在术后维持在36.9-37.6,只要第三天下午一次38.1,其他术后用药为罗氏芬、洛赛可、白蛋白、丙球、营养液(脂肪乳、维生素等)今日是手术第七天。
讨教各位同仁大侠,对该确诊--肠白塞,还有什么争议的吗?为什么用这么多激素都作用不好呢?问题究竟出在哪里呢?现在病况很扎手,究竟怎样办呢?