病史特色：
某男，60岁，主因胸闷，胸痛三天入院
入院查体：BP200/125mmHg 查体心脏扩展，双下肢无水肿.余无特别阳性体征。
既往时：心肌梗塞史1年，高血压史20余年。最高230/125mmhg现不规则服用“尼群地平 10MG 3/日”血压操控欠安。
入院心电图示心肌缺血，陈旧性心梗。
胸片示心脏扩展
入院肾功： 入院后一周复查
肌酐 151.6 212.6 参考值 104—145
尿酸 442 579 参考值 119—416
尿素氮 601 11.1 参考值 1.7----8.3
24小时尿蛋白 入院 入院后一周
蛋白 2.09 1.4
尿量 2980 1800（置疑有差错）
双肾动脉彩超：
右肾动脉狭隘
左肾动脉 开始内径 0.70cm 流速42.3cm/s RI 0.66 肾门血流 33.2cm/s。
右肾动脉 0.37 85.9 0.83 41.2
心脏彩超： EF 38%
现用降压药 赖诺普利 氢氯噻嗪 螺内酯 硝苯地平控释片 比索洛尔。
血压操控规模 140—150/90—100mmhg。
另静滴血塞通等。
现在首要确诊
冠心病 陈旧性心肌梗塞 心功能NYHA分级1级 肾动脉狭隘 继发性高血压3级（极高危） 高血压肾病。
tmc112588：
讨教：肾功能受损是否与赖诺普利有关？
现在降压药的联合运用是否妥当？
假如肾功能受损与赖诺普利有关，下一步的降压药怎么调整？？
望高手赐教！
耧草打兔子：
1、赖诺普利应立即停用，对肾动脉狭隘的患者，ACEI/ARB是忌讳症。
2、CCB和β合用是能够的，但比的降压效果一般，能够挑选降压效果更强的卡维地洛或许阿尔玛尔。
3、若果患者既往有发作心衰，能够小剂量运用利尿剂。
4、心内科和肾内科会诊，评价是否需行右肾动脉支架植入术，现在的研讨观念是肾动脉狭隘的患者，支架植入术后远期结尾事情无显着改进，但支架植入术后，血压更易合格。
霜落长河：
个人感觉此患者高血压或许继发于肾动脉狭隘，更或许是原发性高血压促进肾动脉粥样硬化继而引起肾动脉狭隘，反过来又加剧了高血压，特别舒张压升高显着。此患者既往高血压病史20余年，也就是40岁左右就有高血压了，这个年龄段一般不会先动脉硬化到肾动脉狭隘（至少〉 50%）再继发高血压。别的，本病例根本不考虑多发大动脉炎，故考虑原发性高血压或许性大些。
关于单侧肾动脉狭隘，彻底可选用ACEI类。但此患者终年高血压没有操控，尿蛋白、肌酐均升高，考虑已有缺血性肾脏病，对侧肾危害在所难免。这时运用赖诺普利（特别没有小量渐加）危险很大。此患者入院一周内肌酐显着升高应该与赖诺普利直接相关，不论是由于血压下降太快仍是由于由于赖诺普利自身效果机理（减低肾小球滤过）所造成的。
用药方面，应停用赖诺普利，一起停用螺内酯，因其自身就不宜与ACEI类联用，况且还有肾功不全，高钾在所难免啊。下一步降压要可加量硝苯地平控释片至60mg，或许的话比索洛尔也可加量，最终可考虑а受体阻滞剂。
下一步医治可型CTA或MRI来进一步清晰狭隘状况，当然金规范仍是肾动脉造影。
此患者肾动脉狭隘不只使高血压难以操控，也现已导致缺血性肾脏病，经皮经腔肾血管成形术（PTRA）是首选，且肾动脉内径狭隘以超越70%、RI 显着升高。如没有能力行成形术，就极力操控血压吧。
肌酐现已升高超越30%，都快到3 mg/L了，不能由于单纯降血压，就悍然不顾了，肾功能现在是最首要的，就是血压暂时降不下来也不会有大事的！
此患者肾功欠好，存在容量超负荷，可停用螺内酯，改为袢利尿剂呋塞米口服。最终可试着加用哌唑嗪口服！
starriver：
1、诘问病史，假如患者血压存在近期俄然难以操控，考虑肾动脉斑块构成导致，有条件尽快行肾动脉与冠状动脉造影，行肾动脉支架。
2、ACEI/ARB现在不是肯定忌讳，可是不引荐运用。由于肾动脉超声确诊肾动脉狭隘特异度好，敏感性差，不能扫除是否双侧狭隘。再说为了维护自己，不要用。
3、硝苯地平缓释片用的是哪个厂家的？
4、可加用а受体阻滞剂，可是一定要睡前服用。
茶—水：
患者心功能很差，EF38%，既往有心梗，此次因胸闷痛3天入院，考虑入院时刻现已超越1周了，为何没有心肌标志物检测？主张考虑PCI看看首要问题：心脏。
血压现在在可承受规模，但患者肾功能不是太好，肌酐快到3mg/ml，ACEI/ARB最好不必。
结合患者心脏和肾脏状况，考虑全身动脉粥样硬化或许。
超声肾脏动脉状况能够承受，但详细评价仍是要造影查看。
因而，最佳计划是 是PCI，该stent的仍是要放。
首要问题是心脏！
zjl130787：
个人观念：1、患者“因胸闷，胸痛三天入院”，既往有高血压、心梗病史，此次入院确诊是否应考虑不稳定型心绞痛？患者平常血压操控的怎么？2、主张停ACEI及螺内酯，是否可考虑运用地尔硫卓静脉给药操控血压？3、维护肾功能，介入医治做准备，冠脉及肾动脉，清晰血管状况挑选医治计划。
