2. 3 覆膜支架植入操作的办法和进程 手术最好由介入放射科、心血管外科和麻醉科医生共同完成。具体如下： ①患者取仰卧坐落全麻或腰部硬膜外麻醉下行覆膜支架植入术。穿刺左边桡动脉并置入5F或6F桡动脉鞘。以超滑导丝引导5F头端带有刻度符号的猪尾导管（金标猪尾导管）自桡动脉鞘经左锁骨下动脉送至升主动脉； ②归纳盆腔及双下肢血管螺旋CT或MRA 查看及体表血管查看成果， 挑选未受夹层累及一侧的髂股动脉进行皮肤切开和血管游离， 直视下穿刺游离的股动脉并置入6F动脉鞘。以1mg /kg 静脉推注肝素到达全身肝素化后， 自鞘管送入0. 038inchⅹ260 cm超硬导丝并将其头端置于升主动脉内；③以CTA或MRA 上展现夹层破口及真假腔最好的视点行胸主动脉造影， 一般为左前斜位， 投照视点450~600之间。造影视界中应包含升主动脉﹑主动脉弓、降主动脉、右无名动脉、左颈总动脉及左锁骨下动脉近端； ④行胸主动脉造影， 造影剂总量一般为35~ 45m ，l流率为20~ 25m l / s， 选用DSA 或电影收集；⑤ 剖析胸主动脉造影， 首要应证明超硬导丝坐落主动脉真腔内，如不清晰需换其他投影视点造影。如超硬导丝坐落假腔， 应在透视导引下改动途径将导丝送入真腔， 偏重新进行胸主动脉造影。清晰超硬导丝坐落主动脉真腔内后， 以金标猪尾导管不透X 线的刻度为规范， 丈量破口与左锁骨下动脉开口的间隔以断定锚定区， 丈量锚定区主动脉弓部直径和长度， 并结合CTA 或MRA 丈量成果选定支架类型。挑选的支架应大于锚定区主动脉弓部直径10% ~ 15%内径的支架； ⑥送入覆膜支架传输体系： 再次证明加强导丝坐落真腔后， 即撤出股动脉鞘管并压榨止血和固定导丝， 穿刺点股动脉切开（切断约5mm） ， 将已选定好的覆膜支架传输体系沿超硬导丝送入真腔， 并在透视下将其送到降主动脉近段；⑦麻醉师用硝普钠或其他降压药操控患者血压， 一般收缩压操控在70~ 90mmHg 之间。血压操控在抱负规模后， 即可将覆膜支架送到主动脉弓降部并预备开释。依据胸主动脉造影和金标猪尾导管与超硬导丝的交叉点， 重复承认支架开释的方位， 牢记支架覆膜近端符号开释时应在左锁骨下动脉开口以远的锚定区内， 远端固定在夹层破口以远的真腔内， 以确保覆膜支架不掩盖或仅部分掩盖左锁骨下动脉开口， 但肯定不能掩盖左颈总动脉开口。在支架开释进程中， 应随时调查支架覆膜开始部（ 各厂家产品有不同的金属标识）与金标猪尾导管和超硬导丝的交叉点的彼此方位联系， 随时调整支架方位， 切勿使支架覆膜段逾越猪尾导管构成左颈总动脉的阻塞； ⑧透视监测下右手固定传输体系的支撑器导管尾端， 左手撤传输体系的鞘管，当开释支架榜首节后， 承认支架开释的方位准确无误后， 应快速后撤传输体系的鞘管开释完整个支架。牢记开释进程中右手一定要固定好传输体系的支撑器导管， 绝不能前移或后移， 不然或许构成严峻成果； ⑨支架开释完后， 再次行胸主动脉造影， 办法同术前。调查支架方位﹑支架覆膜部分与左锁骨下动脉的联系﹑内膜破口封堵状况和清晰是否存在内漏等并发症。最终断定准确无误后即可拔除猪尾导管、桡动脉鞘管和覆膜支架传输体系， 并进行股动脉及皮肤缝合， 完毕手术； ⑩术后将患者送ICU 病房， 24小时一级护理， 调查目标包含患者一般状况﹑呼吸﹑心率﹑血压和尿量等。24小时内患者状况， 24小时后即可将患者转回一般病房。
2. 4 覆膜支架植入术中留意事项和杂乱病例的处理 AD 覆膜支架介入医治技能操作比较杂乱， 并发症和死亡率并不稀有。依据国内外报导和本院近几年的经历应留意以下几点： ①首要， 仔细点评术前CTA或MRA 查看成果， 挑选好手术的习惯证， 缜密拟定手术方案（包含支架类型、股动脉入径及术中和术后或许呈现的问题）， 确保手术成功； ②一些杂乱的AD， 因为假腔持续扩展导致腹主动脉真腔受压阻塞或双侧髂动脉劳累或AD 的远端再破口较大， 这样常常使超硬导丝经股动脉途径进入真腔和主动脉升弓部失利。在这种状况下， 可选用左桡动脉途径， 将260cm 长交流导丝经左锁动脉逆向送到降主动脉真腔和髂股动脉，然后将导丝经股动脉切断拉出。最终经交流导丝将猪尾导管送到升主动脉； ③对内膜破口与左锁骨下动脉开口间隔〈 1cm 的B 型AD 患者进行覆膜支架医治时， 可使覆膜支架部分或彻底掩盖左锁骨下动脉开口，不然或许因内膜破口掩盖不严构成I型内漏。但在术前均应对患者的颈部血管、脑内血管及颅底动脉环的发育状况以CTA 及MRA 或DSA 进行归纳评价， 特别是双侧椎动脉状况至关重要。也有一些学者建议患者在介入前后走双侧锁骨下动脉间人工血管转流术；④支架开释是成功的要害， 也是引起并发症的首要原因。因而， 在操作中， 一定要确保支架开释方位正确，支架的覆膜部分肯定不能掩盖或影响左颈总动脉开口。因操作过错构成脑卒中的病例国内外都时有发作或报导。
2. 5 AD覆膜支架医治的并发症 AD 支架医治的并发症首要包含： ①内漏。②卒中和缺血性脊髓损害构成的截瘫及下肢麻木。③ 动脉瘤构成。④入路血管损害（入路血管撕裂、医源性逆撕夹层、动脉切断缝合处血栓构成及狭隘等）。⑤切断感染、缝线肉芽肿。各项并发症中以内瘘、脊髓损害及动脉瘤构成成果最为严峻， 现将这三方面的问题分述如下：
2. 5. 1 内漏 内漏是指覆膜支架植入术后血液以各种途径持续流入假腔的现象。支架开释后未能彻底阻隔瘤腔与动脉血流间的交通为内漏发作的根本原因。内漏可分四型： I型内漏为血液经支架近心端与主动脉间的缝隙流入假腔， 原因包含过大的主动脉弓降部迂曲和扩张、锚定区不适当及支架直径挑选不妥， 构成近端内膜破口封堵不严。I型内漏有必要及时处理， 这是因为在支架放置后， 支架近端的高速血流将会使假腔变为只进不出的高压腔， 大大添加假腔或动脉瘤构成及决裂的几率。对支架远端存在再破口的病例， 持续的近端高速血流也会导致假腔血栓化受阻而无法确保支架医治的作用。榜首种医治办法是选用高压球囊扩张支架近端， 使支架贴紧主动脉壁关闭内漏。如球囊扩张作用欠安， 可在内漏近端再加一个较短的覆膜支架以彻底关闭内漏口。Ⅱ型内瘘是指多破口夹层，在近端夹层关闭后血流经夹层远端破口逆向灌注假腔或假腔与分支动脉相通， 假腔不缩小或压力不减低。Ⅱ型内漏如漏口或漏入量不大无须立刻处理。术后用CTA 随访调查， 如假腔彻底性或不分性血栓化， 不需要进一步医治。但关于很多逆流构成假腔不变或增大者， 则应在支架置入别的1枚支架覆膜以封堵远端破口， 但此刻应特别留意覆膜支架掩盖规模不能过大， 以避免影响脊髓动脉构成的脊髓缺血性损害。Ⅲ型内漏指支架覆膜撕裂或放置多个支架时支架之间对合欠安， 真腔与假腔之间血流交通。跟着支架覆膜资料的不断改善， 覆膜撕裂已极为稀有， 而多支架衔接处空隙所造成的的内漏一般也无须立刻处理， 可留下随访调查。Ⅳ型则与覆膜资料的浸透特性有关， 无须处理。
2. 5. 2 脊髓损害 传统外科手术医治B 型主动脉夹层截瘫并发症的发作率在7% ~ 10% 之间。脊髓前动脉是胸腰段脊髓的首要供血动脉， 作为脊髓前动脉的首要滋补动脉， 根大动脉75% 的几率起自第6 ~ 12肋间动脉， 约15% 起自上3个腰动脉之一。归纳国内外文献报导， AD医治截瘫的发作率远低于外科手术， 考虑与现在绝大多数经覆膜支架医治的AD破口距左锁骨下动脉开口较近（即所谓B 型3区）覆膜关闭段方位较高有关。别的支架医治常呈现的Ⅱ型内漏也下降了脊髓缺血的危险， 自远端破口的反流使肋间动脉得到了较为耐久的血液供给， 而逐渐发作的假腔血栓化也为侧支循环的树立供给了时刻。尽管如此， 覆膜支架医治主动脉夹层时仍需对截瘫的发作保持警惕， 应尽量避免将支架放置于胸腰段（胸8 至腰2 水平）。在不得不掩盖远端降主动脉时， 首要用DSA 具体了解脊髓前动脉或根大动脉散布和供血状况。也有国外学者提出于支架放置后立刻开释脑脊液， 下降蛛网膜下腔压力， 并于术后4天内持续开释脑脊液使蛛网膜下腔压力维持在10~ 15mmHg之间， 以避免截瘫的发作。
2. 5. 3 主动脉瘤构成 主动脉覆膜支架术是避免主动脉夹层开展为动脉瘤的有用手法， 但动脉瘤构成相同也是主动脉夹层支架医治后的一项并发症。动脉瘤大多发作在支架近端， 也可发作于支架远端， 乃至发作在受夹层累及的腹主动脉。主动脉瘤的发作原因除与内漏要素有关外， 还与假腔血栓化后构成的壁内血肿所传导的内部张力有关， 但也或许是支架远端的主动脉夹层本身开展的成果。在随诊中如发现主动脉瘤，则应考虑再次支架植入医治。
2. 6 术后处理及随访 患者术后应在监护病房监测24~ 48小时， 待病况安稳后转入一般病房。惯例静脉运用抗生素4~ 6天， 再改用口服抗生素1周。术后患者如呈现所谓“三高二低”的一系列临床归纳征， 应考虑到覆膜支架术后归纳征的发作。“三高二低”即体温升高（常不超越38. 50C） ， 白细胞计数升高和C反响蛋白升高， 一起血小板和红细胞呈不同程度的下降。该归纳征的发作考虑与植入的异物反响、假腔内血栓构成后再吸收、支架对红细胞的直接机械损坏等要素有关。症状较轻的患者可予小剂量泼尼松口服5 ~ 7天， 一般为每天3次， 每次5mg， 一般2周内可恢复。对症状较重者， 当血红蛋白低于80g /L 和血小板计数低于60ⅹ 109/L时， 应及时给予成分输血。
AD 介入医治在近10年来已取得了很大的开展，但仍是一项较新的且并不非常老练的技能。这不只反映在覆膜支架的结构及资料仍在改善傍边， 习惯证的挑选及手术办法也在不断调整开展， 对各类并发症的知道也在进一步深化。现在尚缺少大宗病例， 10年以上的回忆研讨也添加支架医治AD 远期作用的不断定性。别的， 因为AD 是一种无法毕生治好的疾病， 主动脉壁的一系列病理进程不会彻底停止。非介入失误引起的主动脉瘤扩张、决裂及新发夹层等远期并发症也或许跟着病程的开展而逐渐发作。因而不只要对介入医治后的患者亲近随访， 进行螺旋CT 等查看定时以调查夹层的转归、支架的形状和结构改变， 对同一患者新发主动脉疾病的痕迹也应予以特别的重视。别的，介入医治后的内科药物医治对避免或推迟主动脉壁疾病的持续开展也具有重要意义， 而其间尤以受体阻滞剂、钙通道拮抗剂及血管严重素转化酶抑制剂联合使用操控血压及心律最为要害。
