前不久做完一台急诊 PCI 后温习手术图画，一名研讨生上来咨询：孔较瘦，相同都是前降支近端的阻塞，坏死的心肌细胞都是前降支供血的区域，为什么心电图还要区别「前壁心肌梗死」和「前间壁心肌梗死」，今后通通都叫「前壁心肌梗死」可不能够？
其实，这应该算是一个前史遗留问题：从事心电图的医师，沉醉于用向量的理论来解说各种波形的改动。而关于从事冠心病介入的医师而言，这种区别意义不大，他们更关怀的是怎么顺畅注册阻塞段血管，维护分支的一起，削减无复流等并发症。「前壁」和「前间壁」的区分并不是特别重要。这个论题假设挪到从事超声、核素显像的医师身上，他们或许会愈加困惑。由于他们会发现，其实孤立性「前间壁心肌梗死」其实并不常见，所谓的「前间壁心肌梗死」，其实就是一种广泛的「前壁心肌梗死」。
所以，今日咱们聊的论题的中心就是：是否应该废弃「前间壁心肌梗死」这一确诊名词？依照笔者以往的写作思路，咱们仍是将这一论题拆分为以下几点：
急性 ST 段举高型心肌梗死的心电图定位?
前降支不同阻塞处的心电图体现异同？
心室节段是怎么区分的？
前间壁心肌梗死确诊术语是否应该废弃？
（一）急性 ST 段举高型心肌梗死的心电图定位
心肌梗死心电图定位首要用于 ST 段举高型心肌梗死，但咱们需求知道的是，这种定位有两种意义，一是断定梗死的规模，一是经过梗死的规模反推罪犯血管。下面这张心电图是咱们临床中运用比较多的、关于心电导联与罪犯血管的对应联系。
前几天，咱们就这一论题问了几位心电图医师，竟有相当多的人以为「前间壁心肌梗死」的罪犯血管是距离支，而非前降支。当然也有人（黄宛心电图学）提出前间壁其实归于「广泛前壁」的领域，从罪犯血管的判别视点看，没有必要强即将前间壁心肌梗死区分出来。
图 1 心电图导联与冠状动脉的对应联系
下面这一图是被咱们广泛承受的前降支阻塞位点判别流程。但实际上这一流程也存在固有缺陷，即流程的拟定仍是依据统计学，在敏感性和特异性上均做不到 100%。这一流程的最早的出处是 2009 年在临床心脏学杂志（Clin.Cardio）。其间心关键在于：在前壁导联 ST 举高的患者中，结合患者下壁导联 ST 段变异的起伏，来进一步断定阻塞位点是坐落前降支的榜首对角支（D1）前、榜首距离支（S1）后亦或二者之间。
图 2 前降支阻塞时判别阻塞位点的流程图
图 3 运用举例：怎么运用上述流程判别阻塞部位和 S1 的联系
结合文献原文（下图），咱们能够看出，实际上作者的样本量非常小，并且这一研讨的意图也是不是用来判别罪犯血管，而是判别前降支阻塞方位和坏死心肌的面积巨细，然后在手术前进行简略的风险分层。
图 4 Miguel Fiol 研讨中运用该流程进行前降支阻塞位点判读的成果
图 5 依据该流程，阻塞位点越接近前降支近端，劳累的心肌面积越大，然后风险分层也就越高。从这个理念看，上图中的 A 图便比 B 图风险性高
当然，前降支阻塞时，全部或许影响患者 ST 段向量指向的要素，均能够导致不同导联的 ST 段举高。如心脏是否转位、回旋支 OM 的巨细、是否存在侧枝循环、侧枝循环代偿才能、缺血后持续时刻等。急性前间壁 STEMI 的 V4～6 导联无 ST 段举高的现象是与上述几个要素均有联系，不能据此便以为缺血只限制于前壁及距离的基底部至中部，跟着缺血时刻的延伸，ST 段举高的导联数目或许会发生改动。
图 6 上述流程也遭到前降支发育的影响，部分人群前降支远端可绕过心尖至下壁，有的则没有，所以心电图改动也会存在不同
（二）前降支不同阻塞处的心电图体现异同
临床上，咱们一般将前降支分为不同的节段，首要解剖参阅标志为榜首对角支（D1）和榜首距离支（S1）。Wellens 教授（就是那个提出 Wellens 综合征的医师）将前降支阻塞点方位，分为下图所示几种类型：D1 和 S1 的近端、D1 和 S1 的之间（依据二者方位不同，又能够分为两种亚型）、D1 和 S1 的远端。
图 7 前降支的阻塞位点：D1 和 S1 的近端、D1 和 S1 的之间（依据二者方位不同，又能够分为两种亚型）、D1 和 S1 的远端
前降支不同方位的阻塞，发生的缺血心肌面积不同，ST 段向量偏移方向也不同，所以会发生不同类型的心电图体现。下方几张图片别离列举了不同阻塞方位的 ST 段向量指向，如 D1 和 S1 的近端阻塞，其向量指向左肩方向，故 V1、V2、V3 呈现 ST 段举高。所以，从缺血面积看，其实前间壁心肌梗死是一种更为广泛、充满的前壁缺血，并非「前间壁」这一处的限制缺血。假设阻塞方位坐落 D1 和 S1 的远端，则或许呈现 V4-V6 侧胸导联的 ST 段举高。因 S1 和 D1 宣布的解剖水平不同，故二者之间的阻塞，发生的向量也或许会天壤之别。
图 8 不同前降支的阻塞位点所发生的向量偏移
图 9 D1 和 S1 的近端阻塞时的心电图体现
图 10 D1 和 S1 的近端阻塞时的梗死方位
图 11 D1 和 S1 的远端阻塞时的向量偏移和心电图体现
图 12 D1 和 S1 之间阻塞时的心电图体现
（三）心室节段是怎么区分的？
左心室的节段区分门户很多，包含十六节段法、十七节段法、十八节段法。其首要不同在于心尖处的区分。下图为 ASE 心腔定量指南中的左心室节段区分及命名。
图 13 ASE 指南中左心室节段区分法
ASE 指南中左心室节段区分法，在命名上部分概念需求弄清：距离和间壁往往是一回事儿，下壁和后壁也是一码事儿，这种翻译学上的差异，或许导致人们认识上的误解
咱们再来看一下左心室节段与冠状动脉的对应联系。不管是心电图仍是心脏超声，估测罪犯血管靠的都是这种解剖学上的对应。从解剖上看，前降支对应的是左心室前壁、前间壁和心尖处。右冠状动脉供给的是下壁、后距离，这也是室距离决裂简略发生在右冠阻塞的原因地点。
图 14 左心室节段区分与冠状动脉的供血联系，回旋支供血区域和对角支有堆叠
从上图咱们也能够看到，前间壁心肌梗死这一确诊并非限制于「前间壁」的梗死，而是更为广泛的前壁+前间壁心肌梗死。既往有人把「前间壁」描绘为「前壁和间壁」，这一说法也不精确，由于前降支或许还兼并有粗大对角支，这类患者也会兼并有前侧壁的缺血。从这个视点而言，单纯以 ST 段举高的导联数目来判别梗死面积并不非常科学。
图 15 冠脉动脉阻塞方位越接近开口，劳累心肌面积越大，心电图是经过 ST 段向量偏移来判别的劳累部位和揣度罪犯血管，所以不如造影、超声等反响直观
与左心室不同，右心室心肌梗死的患者，很少经过超声心动图进行室壁运动评分。一方面，右心室壁相对较为单薄，缩短力差，欲凭借左心室室壁运动评分的方法进行评价有困难。另一方面，右冠脉的变异较大，供血规模和各不相同，但经过心电图仍是很简略断定罪犯血管，因而无须进行室壁运动评分。下图简略列举了右心室不同节段与冠状动脉供血的联系。
图 16 右心室节段区分及其与冠脉的供血散布
（四）前间壁心肌梗死这一确诊术语是否应该废弃？
前间壁心肌梗死其实就是一种大规模的前壁+距离心肌梗死，并非是限制于前间壁的心肌梗死，其风险性极高。
前间壁心肌梗死是一个相对陈腐的心电图学确诊，或许会让人对罪犯血管的判别发生误解。其废弃与否并不重要，认识到这种心电图是高危患者更为重要。
在 PCI 遍地开花的年代，大都状况下，罪犯血管的判别并不是一件困难的工作。心电图定位的价值，在于前期断定前降支阻塞的方位，以 D1 和 S1 为参阅，有助于判别劳累心肌的面积和风险分层。
心电图定位里边的解剖学名词，如前壁、前间壁、下壁、后壁、正后壁均非常抽象，是结合整个心脏的、全体向量改动而言的，与现代印象学里边的心脏节段区分有着本质区别。
决议梗死规模的除血管阻塞方位外，冠脉解剖分型（如距离支，对角支，及其他首要血管及其分支的流域散布和深度，相互之间的联通乃至是侧枝敞开状况）、还有前降支阻塞的时刻长短、自发再通与否，以及医学再通的战略挑选、干涉时刻和作用一起参加其间。
心脏转位与否、回旋支 OM 的散布也会影响 ST 段向量。熟尽心电向量当然重要，但能娴熟的从心电图中，辨认前降支阻塞位点、判别梗死面积巨细、评价风险分层愈加重要。
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