杨小云 丁进 钟芸诗
[摘要] 食管穿孔归于临床急症，可继发严峻感染而危及生命。传统医治办法首要经过外科开放性手术，但并发症发作率和病死率较高。跟着内镜辅佐器械和穿孔闭合技能的开展，内镜下闭合食管穿孔或残缺伤口小、康复快，现已成为食管穿孔医治的首选。而不同的闭合技能各有利弊，本文就食管穿孔的内镜诊治现状和研讨进展作一总述。
[关键词] 食管穿孔；闭合技能；缝合；内镜处理
[中图分类号] R57 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）13-0165-04
[Abstract] Esophageal perforation is a clinical emergency， which can be secondary to serious infection and threaten life. Traditional treatment is mainly through surgical open surgery， but the incidence of complications and mortality are higher. With the development of endoscopic aids and perforation closure techniques， endoscopic closure of esophageal perforation or defects has small trauma and fast recovery， and has now become the first choice for esophageal perforation therapy. Different closure techniques have their own advantages and disadvantages. In this paper， a review will be on the current situation and research progress of endoscopic diagnosis and treatment of esophageal perforation.
[Key words] Esophageal perforation； Closure technique； Suture； Endoscopic treatment
食管缺少浆膜层维护，一旦穿孔即易引起纵隔炎、脓胸等。文献报导食管穿孔发作率虽低（3.1/百万/年），其病死率却高达27%[1，2]。因而在内镜查看和医治过程中，食管穿孔仍是最可怕的不良事情。若发现穿孔，则需尽早处理。虽然外科手术以往是食管穿孔医治的金规范，现如今内镜医治的优势和方位已逐步凸显，特别是关于无纵隔积液、败血症等的患者。本文就食管穿孔的诊治现状和内镜医治研讨进展作一总述。
1 病因
食管穿孔可分为自发性与医源性两类。自发性穿孔常由食管异物（食团、尖利物）、剧烈吐逆（如Boerhaave综合征）、肿瘤等引起，在食管穿孔患者中占15%[2]。自发性食管穿孔临床上简单误诊，可与自发性气胸、急性胰腺炎、心肌梗死等急症相混杂。文献中食管穿孔误诊为急性胰腺炎或心肌梗死的报导并不罕见，吕忠船等[3]报导重症急性胰腺炎可兼并食管自发性决裂。医源性穿孔起先首要发作于有必定应战的内镜查看，特别是粗径、斜视的内镜如十二指肠镜、超声内镜，发作率约0.03%～2%[4，5]。跟着内镜医治如内镜黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）、各类狭隘扩张术不断添加，穿孔发作率已上升至5%[6]。内镜及辅佐器械（球囊、扩张器等）的机械损害、固有肌层切除、热损害等均可引起穿孔[7]。而食管狭隘、重度炎症、肿瘤、解剖反常（Zenker憩室）则会添加穿孔的危险。
2 食管穿孔的辨认与处理准则
食管穿孔的损害在于口咽部及消化道的微生物、消化液、分泌物进入引起纵隔污染。穿孔时刻越长，污染越严峻。因而前期辨认食管穿孔是极为重要的。在内镜医治后需仔细调查有无穿孔征象，如：镜下看到毗连的纵隔结构、EMR/ESD医治后安排撕裂、“靶征”、充气状况难以保持、血流动力学反常等。胸部、颈部构成皮下气肿者可及捻发音。食管造影查看有助于发现小穿孔。若清晰穿孔，下一步则需评价管壁残缺的巨细、方位、边际等，再决议挑选何种内镜下闭合技能。
处理准则包含2个方面：一是尽早重建食管腔的完整性；二是处理管腔外污染物。别的，血流动力学监测、经鼻胃管引流、养分支撑、体系性抗感染治療均是必要的。穿孔创面需当即关闭，避免纵隔污染。患者应在监护条件下调查，并运用掩盖口腔定植菌的广谱抗生素；行胸部CT查看以判别纵隔/腹腔内有无游离气体、液体。发作张力性气胸者需及时行胸腔闭式引流，一起需请胸怀外科会诊。
3 食管穿孔的内镜处理
内镜下闭合穿孔起先是为了避免消化道的内容物渗出腔外而引起严峻的纵隔感染或腹膜炎。两项随机对照的动物实验标明内镜下闭合消化道穿孔能够避免纵隔、腹腔感染[8，9]。别的，内镜闭合穿孔的医治比外科手术修补更少发作术后粘连[8]。经过简洁方便的内镜处理也能避免传统开放性手术带来的伤口，使其最大极限地微创化。内镜下医治穿孔时，首要，需将注气办法改为二氧化碳，以减轻术后纵隔气肿症，并主张在气管插管下进行操作；其次，挑选适宜的内镜闭合技能。现在文献报导的食管穿孔内镜处理技能或器械首要包含经内镜钳道金属夹、OTSC体系、食管支架、内镜下缝合设备、内镜辅佐负压闭合、尼龙绳荷包缝合、纤维蛋白胶或安排胶等。
3.1经内镜钳道金属夹（through-the-scope clip，TTSC）
TTSC，也称规范夹，开始规划用于止血。跟着其不断改进，现已成临床上闭合医源性穿孔或残缺最广泛的技能。其市售产品包含 Instinct Clip（Cook Medical）、Resolution Clip（Boston Scientific）、QuickPro Clip（Olympus）、可旋转重复开闭软安排钛夹（调和夹，南京微创）等。TTSC打开起伏有必定约束（11～16 mm），操作时尽量抓取穿孔边际满足安排以保证有用夹闭。首枚TTSC应夹在穿孔最远端，并尽或许将裂缝两边黏膜对齐，避免黏膜部分堆叠而影响视界。不同于外科手术的全层缝合，TTSC仅仅是把黏膜层与黏膜下层安排固定。但动物实验标明，这种关闭技能关于残缺的修正是满足有用的[10]。文献报导，关于1 cm以内穿孔，TTSC关闭的成功率到达98%～99%[11]。最近1项荟萃剖析显现内镜下TTSC关闭穿孔成功率达90.2%，特别是胃、结肠穿孔[12]。
3.2 OTSC体系（over-the-scope-clip）
OTSC体系是由德国Ovecso公司创造的一种新式缝合器械，起先是用于闭合经天然腔道内镜手术（NOTES）引起的消化道全层残缺。操作时将OTSC（标准：11、12、14 mm）安顿在内镜前端通明帽上，再经过专用抓持钳及负压招引将穿孔/残缺周围安排拉入帽内，运用配套旋转扳机体系经连线将相似熊爪的金属夹“开释”。OTSC脱离帽后迅速将残缺周围安排咬合在一起，起到止血和闭合穿孔作用。与TTSC比较，OTSC夹取安排更多、缝合安排层次更深，可关闭3 cm以内的穿孔/残缺，并可一步完结穿孔修补，节省操作时刻[13]。在一项多中心研讨中，188例食管残缺患者经OTSC医治后均匀随访146 d，食管瘘医治成功率为42.9%，而食管穿孔医治成功率达90%，OTSC关于食管穿孔的初始或弥补医治均是安全有用的[14]。德国的一项研讨中，对50例上消化道出血、穿孔及瘘患者运用OTSC，穿孔及出血者均取得较好作用，其间穿孔医治成功率达100%，而缓慢瘘患者作用却不满足[15]。关于穿孔大、边际有缺血坏死、内翻显着者，OTSC体系或许会放置困难，这些状况也或许需运用多个OTSC体系[16]。
3.3 食管支架
自体胀大式金属支架（self-expandable metallic stents，SEMS）以往用于医治恶性狭隘患者，现在其医治食管穿孔的作用已获认可。SEMS包含全覆膜（FCSEMS）与部分覆膜（PCSEMS）两种。PCSEMS两头无膜掩盖，嵌入食管较深而不易取出，故多选用FCSEMS医治食管穿孔。FCSEMS可将食管残缺部位彻底掩盖，这样能让患者经口摄入养分并避免纵隔被污染。别的，支架也可促进上皮安排再生。Johnson E等[17]报导22例自发性与医源性食管穿孔患者经SEMS医治的成功率为95%，但穿孔发作24 h后放置支架则会添加感染并发症。另一研讨中，食管穿孔后推迟放置支架（放支架均匀时刻123 h），75%的患者发作了脓毒血症、多器官功用衰竭[18]。近期報道117例食管穿孔患者经SEMS医治成功率为95%；经过比较发现，4周内取出支架在支架移位、支架决裂、吞咽困难、出血等事情的发作率均显着低于4周后取支架[19]。
综上，前期放置SEMS（穿孔24 h内）可削减并发症，抱负取支架时刻主张在3～4周，可经过牵引绳体外固定、金属夹固定支架、内镜下缝合固定等办法防备支架移位。取除支架后可经过食管造影判别残缺愈合状况，若仍有残缺，主张从头放置FCSEMS。
3.4 内镜下缝合设备
1986年Swain CP初次介绍了腔内缝合技能。跟着技能开展，一种新的内镜下缝合设备已上市（Overstitch），但仅能在Olympus双通道医治内镜下运用。Overstitch是一种弯针缝合设备，以带缝线的弯针穿刺安排，再以套筒在对侧捕获缝线和针尖，最终开释套筒和缝线完结缝合。其作用有如下两方面。
3.4.1 固定支架 经过该设备，可将支架边际缝合于食管壁。近期一项SEMS放置后联合Overstitch缝合固定的多中心研讨显现支架移位率仅6%[20]。
3.4.2 闭合穿孔 Overstitch设备可在内镜直视下完结消化道穿孔的接连连续缝合操作。与OTSC不同，该设备不受穿孔巨细约束。Sharaiha RE等[20]报导13例食管穿孔（巨细25～50 mm）患者经过Overstitch均一次性成功缝合穿孔。
3.5尼龙绳荷包缝合
2004年Matsuda T等[21]首要介绍运用尼龙绳圈的办法闭合内镜黏膜切除术后巨大创面。国内钟芸诗等[22]也报导了运用尼龙绳圈联合金属夹连续缝合术医治14例ESD术后胃壁残缺患者，闭合成功率100%。进一步动物实验显现，尼龙绳圈荷包缝合直径20 mm胃壁穿孔面，术后2周穿孔愈合杰出，并从安排学上证明了该办法的可靠性[23]。操作办法上既可在双通道医治内镜下别离送入尼龙绳圈和金属夹闭合穿孔；也可将安装好的尼龙绳圈暂时固定于胃镜头端外侧，活检通道用于送入钛夹，然后到达相似于双通道医治内镜的作用[24]。缝合术后须放置胃管减压，避免创面张力过大及金属夹掉落。
3.6内镜辅佐负压闭合（endoscopy vacuum-assisted closure，EVAC）
食管穿孔并发纵隔脓肿患者曩昔需经过CT引导下经皮穿刺引流或外科手术引流。EVAC是针对纵隔积液/积脓的一项新式内镜下引流技能，现在市售产品为EndospongeR体系（德国博朗公司）。内镜下先将该体系外套管置入食管脓腔，退出内镜并经外套管用推送器把海绵状物置入脓腔，内镜下承认方位后再接上负压泵（InfoV.A.C.R，美国）抽吸脓液。3～5 d需替换一次海绵。Moschler O等[25]报导EVAC联合肠内养分医治食管穿孔继发纵隔脓肿患者，置换海绵均匀5.2次，70%患者成功愈合，死亡率20%。Smallwood NR等[26]报导6例食管-胃穿孔兼并脓肿患者经EVAC医治后都成功愈合，均匀替换海绵7.2次。
3.7其他
其他如纤维蛋白胶、氰基丙烯酸盐粘合剂（安排胶）。纤维蛋白胶可将凝血酶、纤维蛋白原凝聚成块，也有促进安排愈合作用，可用于处理穿孔后食管瘘[27]。安排胶被广泛用于医治胃曲张静脉，也能用作金属夹闭合食管穿孔的辅佐医治[28]。
4 小结与展望
跟着内镜技能的前进，内镜医治的习惯证不断拓宽，医治后并发穿孔的事情也逐步添加。而内镜闭合技能完结了内镜下高效、微创化闭合穿孔与管壁残缺。内镜医生应根据穿孔的详细特征以及临床表现等，挑选适宜的内镜处理办法。TTSC闭合10 mm内食管小穿孔的作用是满足的，特别适于医源性的、边际无缺血坏死的清洁穿孔。关于直径达20 mm的穿孔，OTSC、尼龙绳荷包缝合均有较高的闭合成功率。食管的大穿孔可挑选放置全覆膜自体胀大式金属支架（FCSEMS），一起可联合内镜下缝合器械或牵引绳固定等避免支架移位，并主张在3～4周内取出支架。内镜医生若了解Overstitch设备，可在内镜直视下完结食管穿孔的缝合操作。而关于并发纵隔脓肿患者，可挑选内镜辅佐负压闭合（EVAC）医治。纤维蛋白胶/安排胶可用于医治食管瘘或食管穿孔闭合不全时的辅佐医治。别的，需注重与外科医生的联合协作，拟定对患者结局最好的医治计划。
现在內镜下闭合穿孔的多种技能已在国际上取得公认，但依据支撑首要来源于动物实验、临床回忆性研讨，尚缺少随机对照临床研讨。因而，需求更广泛的多中心随机对照实验来评价内镜下闭合穿孔技能，以取得更多的循证医学依据。
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（收稿日期：2017-02-18）
